Poradna neplodnost - FAQ

22.03.2009 kategorie: Z Vašich dotazů

Zánět vaječníku a plodnost

Můj gynekolog mi po vyšetření řekl, že mám zánět levého vaječníku a dělohy. Je možné, že budu v budoucnu mít problémy s otěhotněním, kdyby se zánět dobře nevyléčil?

Záněty v malé pánvi gynekologického i jiného původu mohou způsobit vznik srůstů a také neprůchodnost vejcovodů, které pak bývají příčinou neplodnosti. V každém případě je nutné záněty včas adekvátně léčit, což může přispět k tomu, že se srůsty nezačnou vytvářet. Je však pravdou, že u některých žen srůsty nevzniknou ani po vážném zánětu, zatímco u jiných po mírných potížích ano.

 

ICSI

Při vyšetření spermatu mého muže se zjistilo, že má nízký počet spermií a jsou málo pohyblivé. Lékař nám doporučil tzv. metodu ICSI. Mohl by mi někdo vysvětlit, jak se tato metoda provádí a zda při ní není ohrožen další vývoj zárodku miminka?

ISCI je metoda, která umožňuje oplození vajíček při mimotělní oplození v případech, kdy je u muže malé množství spermií nebo jsou málo pohyblivé. Nejdříve je nutné, aby žena podstoupila hormonální stimulaci vaječníku, a násled­ně odběr vajíček. Ta se pak oplodní mikromanipulační technikou, která se nazývá intracytoplasmatická injekce spermie (ICSI). Při tomto výkonu se pod mikroskopem pomocí mikromanipulátoru do vajíčka vpichne velice tenká skleněná jehla, kterou se tam injikuje jedna spermie. Touto metodou dochází k oplození vajíček asi v 70%. Vývoj zárodku pak probíhá dále jako při normálním oplození. Byly provedeny rozsáhlé studie, které porovnávaly děti po ICSI s dětmi po přirozeném početí. Nezjistily se významné rozdíly, pouze u dětí po ICSI se prokázalo o něco více malých vývojových vad, a proto se u těhotenství po ICSI dopo­ručuje věnovat zvýšenou pozornost při ultrazvukovém vyšetření plodu.

 

Úspěšnost IUI

Minulý týden jsem podstoupila v centru asistované reprodukce inseminaci. Jakou mám naději na těhotenství a za jak dlouho po ní může být těhotenský test pozitivní?

Pravděpodobnost početí po inseminaci (nejspíše intrauterinní, kdy se spermie zavádějí po speciální přípravě přímo do dělohy) závisí na nálezu spermiogramu, a také na tom, jestli byla provedena v přirozeném cyklu, kdy se z vaječníku uvolňuje většinou pouze jedno vajíčko, nebo po hormonální stimulaci vaječníku, kdy může dojít k ovulaci i více vajíček. Pravděpodobnost početí se tedy značně liší a pohybuje se od 12 do 20%. Pokud dojde k těhotenství, těhotenský test je pozitivní již za 14 dní od inseminace.

 

Počet přenášených embryí

Chtěla bych vědět Váš názor na vhodný počet embryí, která jsou přenášena do dělohy. Jsem v prvním cyklu IVF a s manželem nevíme, zda zvolit přenos jednoho nebo dvou?

Rozhodnutí o tom, kolik se nakonec do dělohy přenese embryí, závisí na více faktorech. Záleží totiž na kvalitě embryí, věku ženy, a také samozřejmě na prů­běhu předchozích IVF cyklů. Pokud se při prodloužené kultivaci (5-6 dnů) vyvíjejí velice kvalitní embrya, mladším ženám v 1. IVF cyklu někdy doporučuji přenést do dělohy pouze jedno embryo (blastocytu). Nejčastěji se však do dělohy zavádějí embrya dvě. Při méně kvalitním vývoji embryí, u žen nad 35 let, nebo pokud se opakovaně po mimotělním oplodnění nedaří otěhotnět, je možné zavést do dělohy embrya tři. Zavedení vyššího počtu embryí je v současné době v rozporu s odborným doporučením Sekce asistované reprodukce České gynekologicko-porodnické společnosti.

 

Měření bazální teploty

Již druhý měsíc si zkouším měřit basální teplotu, ale nevím, zda nedělám nějakou chybu, protože teplota neustále kolísá. Můžete mi poradit, jak se správně měří a kdy poznám, že se blíží ovulace?

Bazální tělesnou teplotu se doporučuje měřit ráno, ještě než vstanete. Můžete si ji měřit v podpaží nebo v ústech. Těsně před ovulací teplota mírně poklesne, a pak dochází ke zvýšení o 0,2 - 0,4 stupně Celsia. Pokud přetrvává alespoň 9 dní, je to nepřímý důkaz proběhlé ovulace a funkce žlutého tělíska.

 

Lékové formy

Po více než ročním snažení o miminko jsme byli s manželem zařazeni do IVF programu. Vyzvedla jsem si spoustu ampulek s léky a k nim dostala hromadu stříkaček a jehel. V sousedství mám sice zdravotní sestru, která mi jistě i injekcemi pomůže, ale mám obavu, aby se o mém trápení nezačaly v našem malém městě šířit fámy. Nemohla bych na svůj problém dostat lék v jiné formě než injekce, např. tablety, čípky, náplasti?

Ke stimulaci vaječníku se používají léky, které se zatím téměřvždy aplikují ve formě injekcí. Ke stimulaci vaječníku se používá kombinace dvou typů léků. První z nich stimuluje růstvajíčekve vaječnících. Druhý lék tlumí funkci podvěsku mozkového, aby nedošlo k jejich předčasnému uvolnění z vaječníku (ovulaci). Ten lze podávat ve formě nosního spreje. Ostatní léky se podávají jako injekce do svalu nebo do podkoží. V poslední době jsou však dostupné některé léky, které si pacientka může snadno aplikovat sama. Jedná se o Puregon Peň, k němuž se dodává speciální injekční aplikátor. Na něm se nastaví množství jednotek, které se má podat a lék si pak snadno může žena aplikovat do podkoží na břiše sama. Tím se dá snadno vyloučit Váš problém, a navíc může ženám ušetřit spoustu času.

 

Zprůchodnění vejcovodů

Dobrý den, v lednu letošního roku jsem prodělala LSK operaci pro mi-moděložní těhotenství, při které mi byl odebrán jeden vejcovod. Na dru­hém vejcovodu lékaři zjistili tzv. „ven­tilový saktosalpinx". Oznámili mi, že s touto diagnózou sice není další těhotenství přirozenou cestou zcela vyloučené, ale pravděpodobnost je velmi malá. Jsme již sice s manže­lem rozhodnuti pro IVF program, přesto bych ráda věděla zda exis­tuje nějaká možnost zprůchodnění tohoto vejcovodu. Dle protokolu je bez zánětů a srůstů, dobře vinutý, průchodný pouze jedním směrem. Děkuji za odpověď.

Ventilový saktosalpinx znamená stav, kdy je vejcovod na svém břiš­ním konci téměř uzavřen a roztok s modrým barvivem, který se do něj při vyšetření dostává přes dělož-ní čípek a děložní dutinu, vytéká do břišní dutiny většinou až pod vyšším tlakem. Vejcovod v takových případech bývá různou měrou rozší­řen a bývá poškozena jeho výstelka a fimbrie (ústí vejcovodu s řasami). Přirozené početí v těchto případech není zcela vyloučené, ale je málo pravděpodobné. Pokud k oplození vajíčka dojde, s vysokou pravděpo­dobností může dojít k mimoděložní graviditě (uhnízdění vajíčka ve vej­covodu). Chirurgické ošetření vejcovodu je možné, provádí se laparoskopicky, ale má poměrně nízkou úspěšnost.Pokud do 3-6 měsíců k otěhot­nění nedojde, často dochází opět ke srůstům a uzavře ní vejcovodu.

 

Endometrioza na pobřišnici

Už dva roky se s manželem snažíme o děťátko, ale zatím bez úspěchu. Manžel má dobrý spermiogram a i já jsem po všech strán­kách v pořádku. Jediné, co zjistili na diagnostické laparoskopii, je lehká endometrioza na pobřišnici. Pan doktor říkal, že může být příči­nou našich potíží. Myslela jsem, že endometrioza způsobuje neplod­nost kvůli srůstům, které ale údajně nemám. Nemám ani jiné potíže, jako bolesti nebo silnou menstruaci. Prosím o váš názor a návrh dalšího postupu. Děkuji.

Endometrioza je absolutní příčinou neplonosti, pokud dojde následkem srůstů k neprůchodnosti vejcovodů. Takový stav se však nevyskytuje často. Podstatně častěji endometrioza vytváří ložiska na pobřišnici nebo ve vaječnících a vejcovody zůstávají průchodné. Proč endometrioza při zachované průchodnosti způsobuje neplodnost není zcela jasné, ale předpokládá se, že na podkladě imunologických změn negativně ovlivňuje spojení vajíčka se spermií. Neznamená to ovšem, že by k otě­hotnění nemohlo vůbec dojít. Ob­vykle doporučuji podpořit možnost početí intrautrinní inseminací (IUI) v nativních ovulačních cyklech nebo po hormonální stimulaci vaječníků. Pokud však po 2-3 IUI k těhotenství nedojde, doporučuji pokračovat v léčbě neplodnosti metodou mimotělního oplodnění.

 

Klidový režim po ET

Dobrý den, neustále mi vrtá hla­vou, co se děje s embryem po embryotransferu v děloze, konkrétně, proč většina IVF center doporučuje tzv. klidový režim. Podle toho, co jsme se učili ve škole, je to už dáv­no, ale snad se to zatím nezměnilo, se embryo dostává do dělohy až 5.-6. den ve stádiu moruly a niduje až kolem sedmého dne, kdy už dosáhlo stádia blastocysty. Mezitím se volně „pohybuje" v děloze. Kromě toho mi připadá logické, že embryo nemůže z dělohy vypadnout - je příliš malé a stejně tak pro jeho miniaturní velikost je snad nemohou ani ohrozit mikrootřesy způsobené běžnou činností. Nebo se mýlím? Děkuji za odpověď. Věřím, že nejsem sama, koho tento problém trápí.

Problém klidového režimu po embryotransferu je velice delikátní zá­ležitostí vzhledem ke snaze udělat pro to, aby k těhotenství opravdu do­šlo, opravdu maximum. U přirozené­ho početí dochází po ovulaci (uvol­nění vajíčka z vaječníků) k oplodnění vajíčka jednou ze spermií, které se sem z pochvy dostanou po dlouhé a namáhavé cestě. Oplozené vajíč­ko se pak dostává pomocí fimbrií (řas) do vejcovodu, kde dochází k jeho dalšímu vývoji. Do dělohy se embryo dostává kolem 5.-6. dne, kdy pak ve stadiu blastocyty do­chází k jeho uhnízdění (nidaci). Při mimotělním oplodnění se embryo do dělohy přenáší obvykle druhý až třetí den ve stadiu 4-8 buněk nebo po prodloužené kultivaci den pátý až šestý ve stadiu blastocysty. Embryo z dělohy opravdu v souvislosti s gra­vitačními silami vypadnout nemůže. Může být pouze z dělohy vypuzeno děložními stahy, a to jak do vejco­vodů, tak asi někdy i do děložního hrdla. Jsem však přesvědčen, že absolutní klid na lůžku po embryotransferu nemůže přinést zásadní zvýšení úspěšnosti. Tento postup však tradičně dodržujeme, protože se tím nic rozhodně zkazit nemůže a ženy, které neotěhotní a konzultují postup léčby se ženami, které již dří­ve po IVF otěhotněly, nemohou vní­mat, že se pro ně neudělalo vše, tak jak mělo. Absolutní klid po embryotransferu doma nedoporučuji a již vů­bec ne hospitalizaci. Nejrozumnější cestou je pouze omezení nadměrné fyzické a psychické zátěže.

 

Za jak dlouho vyhledat pomoc ?

Již rok a půl se snažíme o mimin­ko, zatím bez úspěchu. Chtěla bych se zeptat, jestli je již čas někam se s naším problémem obrátit?

Jistě ano. Tento problém je nej­vhodnější řešit nejdříve se svým gynekologem, který naplánuje některá základní vyšetření (spermiogram,
gynekologické vyšetření včetně ul­trazvuku vaječníků a dělohy, vyšet­ření hladiny hormonů v krvi, kultiva­ce z děložního čípku a průchodnost
vejcovodů). Váš gynekolog může rovněž některé příčiny neplodnosti léčit sám. Pokud se však zjistí váž­nější problém, nebo se stále i přes léčbu nedaří otěhotnět, doporučuje další vyšetření a léčbu podstoupit na specializovaném pracovišti, kam vás může váš gynekolog doporučit. Na centrum asistované reprodukce se však můžete obrátit i přímo sama.

 

IVF po 40.roce

Jakou šanci na otěhotnění po IVF mám po 40. roku života? Mohu ješ­tě žádat mou zdravotní pojišťovnu o úhradu nebo si musíme s manže­lem vše hradit sami?

Plodnost žen se začíná snižo­vat po 36. roce a po 40. roce jsou šance na otěhotnění již pouze méně než polo­viční. Po dovršení 40 let zdravotní  pojišťovny  mi-motělní oplodnění (IVF) již nehradí.

 

Co je to postkoitální test ?

Co znamená tzv. post-koitální test a v jakých situacích se provádí?

Postkoitální test přináší informace, jak se daří pronikat spermiím hlenem děložního čípku. Technicky se pro­vádí tak, že se za 2-10 hodin po pohlavním styku odsaje z kanálku dě­ložního čípku hlen a pod mikrosko­pem se počítají spermie a hodností se jejich pohyblivost (Simsův-Hinerův test). Jiným testem je hodnocení průniku spermií do cervikálního hlenu mimo tělo ženy - in vitro Kurzrokův-Millerůvtest).

 

 

Co znamená pojem chromolaparoskopie?

Tento termín vychází z názvu lapa-roskopie (zhodnocení břišní dutiny optickým přístrojem, který se nazý­vá laparoskop) a chromopertubace (aplikace modrého barviva kanálkem děložního čípku do děložní dutiny, kterou se pak barvivo dostává vejco­vody do malé pánve). Laparoskopie je operační vyšetřovací metoda, která se provádí v celkové narkóze. Nejdříve se jehlou břišní dutina na­plní asi 2-3 litry kysličníku uhličitého a malým kožním řezem (asi 1 cm) pod pupkem se do břišní dutiny za­vede tzv. troakár (trubice o průměru 10 mm) a tou pak vlastní optika, kterou se prohlížejí břišní orgány. Vyšetření se provádí většinou při hospitalizaci...

 

 

Ovlivňuje dlouhodobé užívání anti­koncepce plodnost a schopnost otěhotnět?

Dlouhodobé užívání antikoncepce může u některých žen způsobit útlum funkce podvěsku mozkového (hypofý-zy). Projevuje se to tím, že se u ženy po vysazení antikoncepce nedostaví měsíčky. Příčina, proč tento stav (tzv. post pili amenorea) u některých žen vznikne a u jiných ne, není zcela jasná. Po určité době nastává většnou spon­tánní obnovení funkce hypofýzy bez nutnosti dalách opatření, ale to někdy může trvat i déle dobu, případně dojde k obnovení funkce hypofýzy až po pro­běhlém těhotenství. Pokud je při útlumu hypofýzy po antikoncepci žádoucí tě­hotenství, lze ho poměrně dobře docílit pomocí hormonální stimulace vaječníků tzv.gonadotropiny, které podporují růst a dozrávání vajíček ve vaječnících.

 

Nepravidelné krvácení

Po vysazení antikoncepce se u mne znovu objevilo nepravidelné krvácení. Plánuji s mým partnerem rodinu a bojím se, aby tento problém nepůsobil potíže při otěhotnění.

Nepravidelné krvácení je výrazem určitého nevyrovnaného účinku hormo­nů, které řídí menstruační cyklus, zrání a uvolnění vajíčka z vaječníků (ovulaci). Tento stav pak může samozřejmě souvi­set i s potížemi při snaze o těhotenství.Měla byste tento problém konzultovat se svým gynekologem. Doporučoval bych užívat léky, které by Váš cyklus mohly upravit a při tom nebránily v po­četí (Duphaston nebo Utrogestan). V případě , že by i nadále k těhotenství nedocházelo, doporučoval bych pro­blém konzultovat v centru asistované reprodukce.

 

 

Pane doktore, prosím o vysvětlení pojmu anovulace.

Anovulace znamená, že nedochází k uvolnění vajíčka z vaječníků. Nejčas-tějá' příčinou je nedokonalá funkce hy­pofýzy, ve které neprobíhá odpovídající tvorba hormonů (FSH - folikulostimu-lačního hormonu a LH - luteinizačního hormonu). Poměrně často bývá příčinou i zvýšená hladina hypofyzárního hormo­nu prolaktinu (PRL). K léčbě anovulace se používají léky hormonální povahy (antiestrogeny nebo FSH). Antiestroge-ny (např. klomifen citrát Clostylbegyt, Clomhexal) zpětnou vazbou ovlivňují funkci hypofýzy (podvěsku mozkové­ho), která začne vytvářet větš' množství hormonu působícího na růst folikulů ve vaječnících (FSH). Jinou možností je aplikace léků obsahujících přímo FSH a není tak již k vyvolání růstu folikulů nutná funkce hypofýzy. Vlastní uvolnění vajíčka z folikulů se navodí podáním lid­ského choriogonadotropního hormonu (hCG) v dávce 5000-10000 IU. Hor­monální stimulace vaječníků pomocí antiestrogenů by neměla být delš než 3-6 měsíců. Pokud však již při první sti­mulaci není při ultrazvukovém vyšetření na vaječnících a děložní sliznici příznivá odezva, nemá smysl léčbu samotnými antiestrogeny opakovat. K hormonální stimulaci vaječníků pomocí FSH (Me-nogon, Fostimon, Gonal F, Puregon)se musí přistupovat uvážlivě a obvykle se vaječníky stimulují ob jeden menstruač­ní cyklus.

 

Antikoncepce před IVF

Mám syndrom polycystických ovarií. Lékař mi jako přípravu před plánova­ným otěhotněním doporučil užívat hor­monální antikoncepci. Proč?

Hormonální antikoncepce se užívá kromě antikoncepčního účinku i v přípa­dech chtěného těhotenství. Její užívání se doporučuje proto, že po dvou až tří­měsíční léčbě dochází zpětnou vazbou ke zvýšení funkce podvěsku mozkové­ho, v němž se tvoří hormony (folikulos-timulační hormon - FSH, luteinizační hormon - LH), které jsou odpovědné za tvorbu vajíček ve vaječnících a jejich následné uvolnění (ovulaci). Protože pak často s větš pravděpodobností do­chází v několika následujících menstru­ačních cyklech k ovulaci, zvyšuje se tím i pravděpodobnost otěhotnění.

 

Kryokonzervace embryí

Jsou nějak ohrožena embrya poté, co dojde k jejich zamrazení?

Vyvíjející se embrya jsou velice chou­lostivá na prostředí, ve kterém se vyvíje­jí, a proto jejich zmražení pro ně před­stavuje významnou změnu, která může způsobit, že ne vždy po jejich rozmra-žení dochází k dalamu vývoji. Pokud se však po rozm ražení vyvíjejí, neměl by se jejich dala' vývoj lišt od embryí bez zmražení. Na základě výzkumů na em­bryích zvířat se objevila otázka, zda by mohla kryokonzervace embryí změnit tvorbu některých bílkovin, které hrají určitou roli v imunolgii. Tato hypotéza však dosud nebyla u lidí prokázána.

 

Mohou spermicidní látky obsažené v prezervativu ovlivnit budoucí plodnost mého manžela?

Spermicidní látky obsažené v prezer­vativu nemohou ovlivnit budoucí plod­nost muže.

 

Na jakém principu funguje ovulační test z moči?

Ovulační test z moči je založen na průkazu luteinizačního hormonu (LH), který se vytváří v podvěsku mozkovém společně s hormonem folikulostimu-lačním (FSH). Tyto hormony jsou od­povědné za vývoj vajíček ve vaječnících v tzv. folikulech (dutinky ve vaječnících s obsahem tekutiny). Asi 12 hodin před ovulací dochází ke krátkému prudké­mu (až desetinásobnému) zvýšení hla­diny LH v krvi. Protože se LH vylučuje močí, zvyš' se současně odpovídajícím způsobem i hladina LH v moči. V této době je možné LH detekovat pomocí jednoduchých testů ze vzorku moči. Při pozitivitě testu lze očekávat ovulaci v nejbližách 10-14 hodinách.

 

 

Co znamená zkratka r-FSH?

Folikulostimulační hormon (FSH) se používá v při léčbě neplodnosti při stimulaci vaječníků. FSH se získává z moči žen po přechodu. Při filtraci se současně s FSH získá i LH (luteinizační hormon), ale také malé množství jiných látek bílkovinné povahy. V současně době filtrační technologie umožňují zís­kat pouze FSH, ale i tak se nepodaří odstranit všechny nežádoucí příměsi, takže preparáty obsahují velice malá množství jiných látek. Nejnověji tech­nologie umožňují vyrábět FSH syntetic­ky bez nutnosti sběru moči žen po pře­chodu tzv. rekombinatní metodou. Tímto způsobem se získá pouze čistý FSH, který se označuje jako r-FSH a který neobsahuje jiné biologické látky a má rovněž v jednotlivých injekcích stejná účinná množství FSH.

 

 

Proč mi bude lékař aplikovat 48 ho­din před inseminací Pregnyl?

Inseminace se provádí v nativních nebo hormonálně stimulovaných cyklech. Nejdříve se ultrazvukem ve vaječ­nících sleduje růst folikulů a pokud jsou věta' než 17 mm, může se naplánovat provedení inseminace. Ta se provádí za 36-48 hodin po podání Pregnylu. Pregnyl obsahuje lidský choriový gona-dotropin - hCG. Aplikace hCG obvykle za 48 hodin vyvolá ovulaci (prasknutí folikulů a uvolnění vajíčka z vaječníků). Podáním Pregnylu se tedy optimálně načasuje, aby byly spermie u vaječníků v období těsně před ovulací, čímž se zvyšuje pravděpodobnost, že po ovula­ci dojde k oplození vajíčka.

 

Jakým způsobem je upravováno sperma před inseminací?

Před inseminací se nechá vzorek spermií asi půl hodiny zkapalnit a pak se centrifugací oddělí spermie od semi-nální plasmy ve speciálním roztoku, ve kterém se kvalitnějá' spermie dostanou nejníže. Odtud se spermie přenesou do jiného roztoku a znovu se provádí odstředění. Tímto způsobem získané spermie se pak přidají do dalěho kulti­vačního media. Tento roztok se spermi­emi se ILJI katetrem aplikuje do děložní dutiny v množství, které nepřesahuje 1 ml.

 

 

Je možné spontánní otěhotnění po odstranění vejcovodu pro mimoděložní těhotenství?

Mimoděložní těhotenství ve vejcovo­du se musí nejčastěji rest jeho odstra­něním. V případě, že je druhý vejcovod normálně průchodný, zůstává vysoká naděje, že dojde k přirozenému početí. Pravděpodobnost je ale o něco nižá', protože k otěhotnění nejčastěji dochází z vaječníků, ke kterému přiléhá vejco­vod.

 

 

Co je to endometrioza ?

Endometrioza je stav, kdy se děložní sliznice, která je za normálních okol­ností pouze v děložní dutině, vyskytuje i na jiných místech, nejčastěji na po-břišnici mezi dělohou a konečníkem, ve vaječnících, ale může být na střevních kličkách nebo v jizvách po operaci. Dě­ložní sliznice v průběhu menstruačního cyklu roste, ve druhé polovině cyklu do­chází k jejímu prosáknutí a následně se odlučuje, což provází krvácení. Stejné změny se odehrávají i v ložiscích en-dometriozy. Na pobřišnici z malých lo­žisek dochází k malému nebo větěmu krvácení, které způsobuje vznik srůstů. Endometrioza je jednou z příčin neplod­nosti. Absolutní příčinou neplodnosti je tehdy, pokud dojde následkem srůstů k úplné neprůchodnosti vejcovodů. Takový stav se však nevyskytuje často. Podstatně častěji endometrioza vytváří ložiska na pobřišnici nebo ve vaječní­cích, ale vejcovody zůstávají průchod­né. Proč endometrioza při zachované průchodnosti způsobuje neplodnost, není zcela jasné, ale předpokládá se, že na podkladě imunologických změn negativně ovlivňuje spojení vajíčka se spermií. Neznamená to ovšem, že by k otěhotnění nemohlo vůbec dojít. Při průchodnosti vejcovodů se obvykle doporučuje podpořit možnost početí intrautrinními inseminacemi (ILJI) v na­tivních ovulačních cyklech nebo po hormonální stimulaci vaječníků. Pokud však po 2-3 ILJI k těhotenství nedojde, doporučuji pokračovat v léčbě neplod­nosti metodou mimotělního oplodnění.

 

 

Má význam nasazení Prednisonu jako prevence imunologického faktoru neplodnosti?

Porucha buněčné imunity ženy pro­ti spermiím, budoucí placentě nebo obalu vajíčka (zóna pellucida) může být jednou z příčin neplodnosti. Při abnor­málním nálezu se doporučuje užívání kortikoidů. V některých centrech asi­stované reprodukce se imunologické příčiny ale nevyšetřují a u všech žen se při stimulaci současně podává preven­tivně Prednison. Tím, že se kortikoidy podají při IVF všem ženám, se vlastně naslepo léčí abnormální buněčná imu­nita u těch žen, kterým by jinak při vy­šetření prokázána byla ..

 

 

Je mi 28 let, s manželem máme 1 dítě. Chtěli jsme hned druhé, ale už jsou to 3 roky a stále jsem neotěhotněla. Mohu rovnou přijít do specializovaného centra pro asistovanou reprodukci, nebo je nutné, abychom s manželem prodělali nějaká vyšetření u praktického lékaře nebo obvodního gynekologa? Jestli ano, tak jaká? Děkuji za odpověď.

Můžete se obrátit i přímo na centrum asistované reprodukce, kde se doplní všechna potřebná vyšetření. Měla byste pouze přinést výsledky preventivního gynekologického vyšetření (kolposkopie a cytologie), které by nemělo být starší než jeden rok.

 

Pane doktore, prosím o radu. Od vysazení antikoncepce u mne proběhly 4 menstruační cykly v intervalu 39, 37, 36, a 40 dnů. Ráda bych otěhotněla, zatím se mi to ale nedaří. Může být důvodem tato dlouhá perioda a nebo fakt, že jsem antikoncepci brala bez přestávek 5 let? Důvodem k jejímu užívání byl hlavně nepravidelný  cyklus. Děkuji za Vaši odpověď.

Dlouhodobé užívání antikoncepce může u některých žen způsobit útlum funkce podvěsku mozkového (hypofýzy). Projevuje se to tím, že se u ženy po vysazení antikoncepce nedostaví měsíčky. Příčina, proč tento stav (tzv. post pill amenorea) u některých žen vznikne a u jiných ne, není zcela jasná. Po určité době nastává většinou spontánní obnovení funkce hypofýzy bez nutnosti dalších opatření, ale to někdy může trvat i delší dobu, případně dojde k obnovení funkce hypofýzy až po proběhlém těhotenství. Pokud je při útlumu hypofýzy po antikoncepci žádoucí těhotenství, lze ho poměrně dobře docílit pomocí hormonální stimulace vaječníků tzv. gonadotropiny, které podporují růst a dozrávání vajíček ve vaječnících. Hormonální antikoncepce se často používá ke srovnání nepravidelného menstruačního cyklu. Ne vždy je však  po vysazení antikoncepce menstruace opět pravidelná. Tento stav je často spojen s anovulací., což znamená, že nedochází k uvolňování vajíčka z vaječníku. Nejčastější příčinou je nedokonalá funkce hypofýzy, ve které neprobíhá odpovídající tvorba hormonů (FSH - folikulostimulačního hormonu a LH - luteinizačního hormonu). Poměrně často bývá příčinou i zvýšená hladina hypofyzárního hormonu prolaktinu (PRL).

K léčbě anovulace se používají léky hormonální povahy (antiestrogeny nebo FSH). Antiestrogeny (např. klomifen citrát ) zpětnou vazbou ovlivňují funkci hypofýzy (podvěsku mozkového), která začne vytvářet větší množství hormonu působícího na růst folikulů ve vaječnících (FSH). Jinou možností je aplikace léků obsahujících přímo FSH a není tak již k vyvolání růstu folikulů nutná funkce hypofýzy. Vlastní uvolnění vajíčka z folikulu se navodí podáním lidského choriogonadotropního hormonu (hCG) v dávce 5000 - 10000 IU. Hormonální stimulace vaječníků pomocí antiestrogenů by neměla být delší než 3-6 měsíců. Pokud však již při první stimulaci není při ultrazvukovém vyšetření na vaječnících a děložní sliznici příznivá odezva, nemá smysl léčbu samotnými antiestrogeny opakovat. K hormonální stimulaci vaječníků pomocí FSH  se musí přistupovat uvážlivě a obvykle se vaječníky stimulují ob jeden menstruační cyklus.

 

Dobrý den, pane doktore. Chtěla jsem se zeptat, jaký je rozdíl mezi dlouhým a krátkým protokolem při přípravě na umělé oplodnění a který znich je vhodnější a úspěšnější? Mám syndrom polycystických ovarií a po třech letech snažení se mi stále ještě nepodařilo otěhotnět.

Za normálních podmínek se ve vaječnících ženy vyvíjí každý měsíc několik vajíček, ale dozrává většinou pouze jedno znich. Jeho vývoj, dozrání a uvolnění je řízeno hormony podvěsku mozkového (hypofýzy).

Pro zvýšení úspěšnosti IVF, se při léčbě používá hormonální stimulace vaječníků, díky níž se ve vaječnících najednou vyvíjí a dozraje větší počet vajíček.  K vlastní léčbě se používají léky, které se vyrábějí z moči žen po přechodu obsahují FSH, jinak také nazývané jako gonadotropiny   nebo stejný díl FSH a LH . V současné době se však dává přednost lékům, které se vyrábějí synteticky tzv. rekombinantní formou . Aby se předešlo předčasnému prasknutí folikulů a tedy uvolnění vajíček (ovulaci) ještě před jejich odběrem, aplikují se současně s injekcemi podporující růst vajíček i léky další, tzv. analoga gonadoliberinu. Tyto hormony utlumí funkci hypofýzy a tím zabrání vyplavení hormonu, který je odpovědný za uvolnění vajíček z folikulu. Používají se buď tzv. agonisté, odborně označované jako GnRH - a  nebo antagonisté . Různé kombinace v aplikaci zmíněných léků daly vznik léčebným protokolům, které se v asistované reprodukci používají.

K hormonální stimulaci vaječníků pro IVF se užívá několik typů protokolů. Podle toho, kdy a jak dlouho se injekce s FSH aplikují s analogy, pak hovoříme o protokolu:

         ultrakrátkém

         krátkém

         dlouhém z folikulární fáze

         dlouhém z luteální fáze

         s anatonisty GnRH.

Při výběru typu hormonální stimulace vaječníků je nutné přistupovat u každé ženy individuálně. Při nízké odpovědi vaječníků se doporučuje ultrakrátký a krátký protokol, při normální odpovědi se dává přednost dlouhému protokolu nebo stimulaci s antagonisty.

a) Ultrakrátký  protokol. Tento způsob hormonální stimulace se doporučuje zejména pro ženy s nízkou odpovědí vaječníků. Využívá se zde počátečního účinku analog (GnRH- a), které v průběhu prvních několika dní aplikace působí na vaječníky stimulačně (tzv. „flare up" efekt), protože dochází ke stimulaci podvěsku mozkového (hypofýzy) a tím k tvorbě  FSH. Ten působí stimulačně na růst folikulů ve vaječnících. První až třetí den menses se užívá GnRH- a  od druhého dne se podávají injekce s obsahem  FSH .  Když mají největší folikuly v průměru 16-18 mm, aplikuje se 10 000 IU hCG injekčně. Za 34- 36 hodin po aplikaci hCG se provádí odběr vajíček. Nevýhodou tohoto protokolu je, že není vyloučena možnost předčasné ovulace. Proto se nepoužívá často.

b) Krátký protokol. Tento způsob stimulace se liší od předchozího v tom, že GnRH-a  se podávají déle současně s injekcemi FSH. Dlouhodobou aplikací GnRH-a dojde k útlumu funkce podvěsku mozkového a tak by nemělo dojít k předčasnému uvolnění vajíčka z folikulů. Pro krátký protokol se používá nosní sprej od 2. dne menstruace vždy jedna dávka po 12 hodinách do jedné nosní dírky. Od 3. dne se pak aplikují injekce  gonadotropinů, obvykle 2 ampulky denně (150 - 280 IU). Tento protokol je vhodný u žen s nižší reakcí vaječníků na hormonální léčbu.

c) Dlouhý protokol z folikulární fáze. První nebo druhý den menstruačního krvácení se aplikuje  GnRH-a s dlouhodobým účinkem  nebo se  denně užívá od 1.-2. dne menses nosní sprej . Za 14-18 dnů se  provádí ultrazvukové vyšetření, při kterém se hodnotí děložní sliznice. Ta by neměla být vyšší než 4 mm a vaječníky by neměly obsahovat žádné cysty ani folikuly větší než 10 mm. Pokud je sliznice děložní vyšší než 4 mm, provádí se odběr krve, ze které se stanoví hladina estradiolu, která by  neměla  přesahovat 50 pg/ml. Při odpovídajícím ultrazvukovém nálezu a hladině estradiolu je možné začít aplikovat denně 2-3 ampulky gonadotropinů. Další postup se již pak neliší od protokolu krátkého.

d) Dlouhý protokol z luteální fáze. Od předchozího se liší tím, že se s hormonální stimulací začíná 22. den přirozeného menstruačního cyklu aplikací GnRH- a. Po dalších menses se 5.- 6. den provádí ultrazvukové vyšetření a při normálním ultrazvukovém nálezu se začnou podávat injekce gonadotropinů.

e) Protokol s antagonisty. Od 2. dne menstruace se aplikují denně injekce gonadotropinů. Šestý den se pak provádí ultrazvukové vyšetření. Jestliže mají největší folikuly  v průměru 12 mm, začnou se podávat současně s gonadotropiny injekce antagonistů GnRH , které se píchají podkožně jednou za 24 hodin. Ve stimulaci se pokračuje do té doby než jsou folikuly veliké 16- 18 mm. Další postup je stejný jako u protokolu krátkého. Místo několikadenní aplikace antagonistů v dávce 0,25 mg, je možné podat jednorázově jednu depotní dávku 3 mg, jejíž účinek přetrvává 5 dní. Ta se aplikuje nejčastěji 7. den cyklu. Stimulační protokol s antagonisty je vhodný zejména pro ty ženy, u nichž hrozí rozvoj OHSS.

Průběh stimulace vaječníků se vždy sleduje pomocí ultrazvuku. Měří se velikost folikulů a výška i charakter děložní sliznice. Současně se vyšetřují sérové hladiny estradiolu, progesteronu a LH. Při stimulaci vaječníků se u všech uvedených protokolů vlastní dozrání vajíček navodí podáním lidského choriogonadotropního hormonu (hCG). Pouze u protokolu s antagonisty GnRH lze použít  GnRH-a, který způsobí vyplavení luteinizačního hormonu (LH) z hypofýzy, který je normálně odpovědný za dozrávání vajíčka.

 

Byla jsem třikrát neúspěšně na mimotělním oplodnění. Příčina, proč se to nepodařilo, se nezjistila. Bylo mě doporučeno v další léčbě podstoupit preimplantační vyšetření embryí tzv. PGD. Mohla bych se o tom dozvědět něco více?

PGD se provádí jako součást mimotělního oplození, při kterém se oplození vajíček  musí vždy provést pomocí intracytoplasmatické injekce spermie (ICSI). Pokud se embrya vyvíjejí dobře a  třetí den kultivace  mají více než šest buněk, odebere se mikromanipulační technikou pod mikroskopem z každého embrya jedna až dvě buňky (tzv. blastoméry). Z takto získaných buněk lze provést vyšetření, pomocí kterých lze vyšetřit embrya, zda jsou   „zdravá" a ta pak přenést do děložní dutiny při embryotransferu. Preimplantační vyšetření embryí se doporučuje podstoupit  v následujících případech:

- zvýšené riziko vrozených vad na podkladě odchylného počtu chromosomů (tzv. chromozomálních aberací)  pro děti vyšetřovaného páru. Za zvýšené riziko se někdy považuje i vyšší věk ženy (nad 37 let).

-  prokázané dědičné onemocnění nebo chromozomální aberace i jednoho z rodičů.

-  pakované spontánní potraty nejasného původu u vyšetřované ženy (více než dvakrát).

- závažné monogenní nemoci v rodině (například cystická fibrosa) nebo je-li u páru  prokázaná mutace jednoho genu.

-  opakovaná zástava vývoje embryí při mimotělním oplození (více než dvakrát)

-  opakované selhání implantace po mimotělním oplození  (více než dvakrát)

            Ve Vašem případě bych doporučoval u embryí při PGD vyšetřit nejčastější příčiny nesprávného počtu chromosomů (chromosom 11, 13,18,21,22, X a Y).

 

Imunologie

Dobrý den, chtěli bychom miminko, ale vzhledem k odstranění vejcovodů z důvodu neprůchodnosti musím podstoupit IVF. Máme s manželem dvě děti počaté přirozenou cestou. Prodělala jsem několik ET a KET, bohužel vždy neúspěšně. Po posledním ET bylo jen biochemické těhotenství. Bylo by dobré provést např. imuno vyšetření nebo je to v našem případě, kdy už máme spolu děti, zbytečné. Děkuji.

Vzhledem k tomu, že dvě děti již máte, není imunologická příčina skutečně příliš pravděpodobná. Nicméně pokud se žádná další příčina nezjistí, imunologické vyšetření by asi bylo správné podstoupit, stejně pak vyšetření děložní dutiny pomocí hysteroskopie.

 

Imunologie 2

Chtěl bych se zeptat, zda se při imunologickém vyšetření automaticky provádí jak zhodnocení protilátek proti spermiím, tak vyšetření protilátek proti obalům vajíčka, které mohou vést k poruše implantace do děložní sliznice nebo zda se jedná o zcela jiné vyšetření.

Imunologické příčiny nepatří mezi hlavní příčiny důvody neplodnosti a vyskytují u neplodných párů v poměrně malém procentu. Proto se imunologické vyšetření doporučuje provést až po některých léčebných krocích. Rozsah imunologického vyšetření pak také není zcela stanoven a záleží i podle stupně náročnosti a nákladů, které vyšetření se provede.

Vyšetření protilátek proti spermiím není stejné jako vyšetření proti obalu vajíčka (tzv. zona pellucida).

 

Nepravidelná menstruace

Dobrý den, ráda bych poprosila o radu. Ve 12 letech jsem měla poprvé menstruaci. Od začátku však byla hodně nepravidelná. V 17 letech jsem navíc na půl roku zhubla z mých běžných 65 kg na 50 kg (při výšce 168 cm). V té době jsem menstruaci neměla vůbec. Od 19 do 25 let jsem brala hormonální antikoncepci, žádné problémy s menstruací jsem neměla. Ve 26 letech jsem antikoncepci přestala brát, menstruaci jsem však nedostala ani po injekci. Lékařka mi předepsala hormony Estrofem a Duphaston. Po 3 měsících užívání mi začala dávku postupně snižovat a po půl roce Estrofem vysadila úplně, Duphaston jsem brala 5 dní od 20. dne cyklu, 2x denně. Menstruaci sice mám, ale nedochází k ovulaci, netvoří se žluté tělísko ani dominantní folikul. Až tento měsíc jsem byla na krvi, mám nižší hladinu estradiolu - norma je 30 až 90, já mám 26. Beru stále Duphaston (5x 2 denně). Děkuji za radu, je mi 27 let.

Ve svém dotazu jste nenapsala, jestli jste již po větším zhubnutí zůstala na stejné váze nebo jste ještě dokonce více nezhubla. Tělesná hmotnost totiž u žen velice úzce souvisí s menstruačním cyklem a ovulací. Je známou skutečností, že u žen, které pravidelně menstruují a ovulují, po větším úbytku váhy přestanou nejdříve ovulovat a nakonec nemají ani menstruaci. U některých žen nepravidelná menstruace není způsobena úbytkem tělesné váhy a způsobuje ji nedostatečná funkce části mozku tzv. hypotalamu a podvěsku mozkového, která normálně svou produkcí hormonů působí na vaječníky a ty pak z nich uvolněných hormonů způsobují změny na děložní sliznici v průběhu menstruačního cyklu. V takových případech je odpovídající hormonální léčba, nejčastěji se doporučuje užívat některý z antikoncepčních přípravků. V případě chtěného těhotenství je pak možné ovulaci vyvolat hormony, jak je uvedeno v jedné z předcházejících odpovědí.

 

Bolesti prsou a neplodnost

Dobrý den, už několik let hned po ovulaci mě začnou bolet prsa a špiním, někdy tyto potíže nemám. Může to souviset s neplodnosti? Léčím se 3 roky, podstoupila jsem několik IUI a jedno IVF. Já jsem v pořádku a manžel má horší spermiogram, ale prý by nám to mělo jít přirozeně. Vlastně nevím v čem je problém. Děkuji za odpověď.

Vlastní příčinu neplodnosti nelze v některých případech dostupnými vyšetřovacími postupy zjistit. Někdy se jedná stavy, kdy se například u ženy ovulace prokáže, ale zjistí se, že k ní dochází nepravidelně až ojediněle, takže normální početí je možné, ale podstatně méně pravděpodobné. Pokud se k takovému téměř normálnímu stavu přidruží i mírná patologie spermií, kterých je například i normální množství vjedno mililitru, ale jsou o něco méně pohyblivé, může být taková kombinace již dohromady vážnější příčinou neplodnosti.

Bolest prsou bych jinak se ale neodvažoval dávat do souvislosti s neplodností.

 

Asistovaná reprodukce bez partnera

Dobrý den. Žiji bez partnera a toužím po druhém dítěti. Má otázka zní, zda mohu zažádat o sperma. Je mi již 40 let a jsem zdravá. Nechci si hledat partnera za účelem rodiny, důvodem je můj věk. O tomto kroku přemýšlím pár let. Mé příjmení neuvádím záměrně, promiňte. Děkuji a přeji mnoho úspěchů.

Od roku 2006 je platný zákon 227, který neumožňuje, aby ženy, které nemají partnera, podstoupily výkony asistované reprodukce za účelem dosažení těhotenství.

 

Anovulace

Dobrý den, chtěla jsem se zeptat: již 8 měsíců se snažíme o miminko. Můj pan doktor se mě snaží léčit Clomhexalem, který beru již 5 měsíců a mám balení na další cyklus a zatím mi po této léčbě nedozrávaly folikuly. Jak dlouho ještě budu muset brát hormony? Mám špatnou výšku sliznice (5mm) v 13.DC a to neřeší. Mám problém, že mám každý měsíc slabší menstruaci, minule byla z původních 6 dnů jen 3 dny... Nevím, zda jeho léčba je dobrá. Na vyšetření spermiogramu mého partnera ještě neposlal. Děkuji.

Pokud u ženy nedochází k ovulaci, může se u praktického gynekologa v případě průchodných vejcovodů k vyvolání ovulace použít léčba antiestrogeny, mezi které patří i Clomhexal. Pokud ale při této léčbě nedochází k ovulaci, může se eventuálně zkusit ještě v následujícím cyklu vyšší dávkování, ale obvykle se nepřekračuje dávka 100 mg denně. Jestliže ani potom nedojde k růstu folikulů ve vaječnících anebo jestliže je při léčbě nízká děložní sliznice, pak již je vhodné provést další léčbu gonadotropiny např. Puregon, Gonal F, Fostimon, Menopur, což jsou hormony, které se normálně vytvářejí v podvěsku mozkovém.

Je možné, že Váš lékař již uvažuje, pokud by nedošlo k pozitivní odpovědi na léčbu Clomhexalem, poslat Vás k další léčbě do centra asistované reprodukce. Jinak je možné, aby se neplodné páry na specializované pracoviště eventuálně obrátili přímo sami.

 

Oligoasthenoteratozoospermie

Dobrý den,

o miminko se snažíme asi jeden rok, bohužel zatím bez úspěchu. Partner byl nyní na vyšetření spermiogramu a výsledek byl bohužel špatný - diagnóza oligoasthenoteratozoospermie: 6 mil/1ml. Nyní nás čeká odběr krve partnera pro další diagnózu. Ráda bych se zeptala, zda je možné mít s touto diagnózou děti přirozenou cestou?

Z jednoho nálezu spermiogramu není možné dělat definitivní závěry, navíc neuvádíte, jak byla hodnocena u spermií pohyblivost. Pokud se i při opakovaných vyšetření prokáže obdobný nález a spermie budou mít vcelku dobrou pohyblivost, je jistě významně nižší šance na přirozené početí, které ovšem není vyloučené. Jestliže je však i nízká pohyblivost spermií, pak asi opravdu nemůžete asi očekávat přirozený způsob početí.

 

 Odpovídá MUDr. Milan Mrázek, ISCARE IVF


Komentáře

23.04.2009 - lenka
dobry den,jsem 3tydny po ET,menstruace se 10dni nedostavila,ale test 2x negativni,na krevni testy a ultrazvuk jdu 29.4. jelikoz je to nase 3IVF tak jsem strasne nervozni a to cekani je nekonecne,proto jsem se chtela zeptat je nejaka mala nadeje ze bych preci jen mohla byt tehotna i presto ze testy ukazuji opak?dekuji moc za odpoved
24.07.2009 - Libuše
Dobrý den, chtěla bych se zeptat, jak je možné zjistit, zda ovulace opravdu proběhla. Občas si dělám ovulační testy přibližně uprostřed cyklu (+-pár dní), ale nikdy jsem nezaznamenala pozitivní výsledek. Menstruaci mám pravidelně po 28 dnech. Asi dvakrát jsem byla vyšetřována ultrazvukem v první plovině cyklu, byl vidět dozrávající folikul. Jak ale můžu vědět, zda potom opravdu praskl a vajíčko se uvolnilo? Děkuji za odpověď.
30.09.2009 - Lenka
Dobrý den, jsem 15 den po ET, 13 den jsem si měla dělat test, ale byl negativní. Po ET jsem si ještě 2x měla píchnout pregnyl. První za dva dny po ET a druhý za pět dnů po ET.Může to mít na testy vliv ? Krevní t.neg. nebyly, ale ani úplně pozitivní - hcg 22. na další testy mám jít za tři dny. Je pravděpodobnost, že se těhotenství může zdařit? Nemůže už těd tato situace naznačovat něco v nepořádku s plodem? Děkuji za odpověď.
16.01.2010 - Aňa
Dobrý den, léčila jsem se s Asherman. syndromem více než 2 roky. Po druhém transferu se mi podařilo těhotnět, bohužel na začátku 4-tého měsíce mi zjistili akranii hlavičky plodu, mesela jsem jít na potrat. Myslíte, že je vůbec ještě pravděpodovné otěhotnět? Nebojím se vady plodu, ta byla prý zcela náhodné bez prokazatelné příčiny, ale co děloha? Okolí mě povzbuzuje, že tím, že se těhotenství zadařilo, dala se třeba děloha do pořádku, bohužel ale byla opět provedena revize jako před Ashermmanem...Že prý naopak ženy co porodily či potratily jsou více náchylné otěhotnět nebo je to jen pověra?? Děkuji.
13.04.2010 - Jaroslava Hradilová
Dobrý den, nevím, jestli píši do správné sekce, ale chtěla bych poprosit o spolupráci na bakalářské práci. Hledám ženy nebo muže (popř. celé páry), kteří mají problém s plodností, léčí se s ní na některé z klinik v ČR, čekají na léčbu nebo o ní teprve uvažují. Téma mojí BP zní "Neplodné páry a možnosti asistované reprodukce - psychické dopady neplodnosti" a jedná se o vyplnění anonymního dotazníku. Výsledky výzkumu budou použity jen pro mou BP a nebudou nijak zneužity, ani nikde publikovány. Prosím zájemce, aby se ozvali na e-mail: jaru.hradilova@email.cz. Děkuji.
18.04.2010 - Bohuslava Bartošová
Chtela bych poprosit, jestli byste mi vyplnili dotaznik na tema etickych problemu asistovane reprodukce, ktery mam ke sve bakalarske praci. Neni treba mit s AR zkusenosti, je urcen pro vsechny. A pokud mate zname, co by odpovedeli take, budu rada, kdyz dotaznik zaslete i jim. Predem dekuji za pomoc. http://www.vyplnto.cz/databaze-dotazniku/eticke-problemy-asistovane-reprodukce/
01.08.2011 - morávková monika
Dobrý den prosím Vás ráda bych se optala kolik se přibližně pohybuje cena za hormony při stimulaci???velmi děkuji a pacientka si je hradí sama???
01.08.2011 - morávková monika
Dobrý den prosím Vás ráda bych se optala kolik se přibližně pohybuje cena za hormony při stimulaci???velmi děkuji a pacientka si je hradí sama???
10.09.2011 - Ada
Dobrý den, už dlhsiu dobu mame problemy s neplodnostou.Absolvovala som 2x ICSI, neuspesne.embrya sa prestali vyvyjat. Mam na pravom vajecniku cystu a endometriozu a zistili nam aj výrazné zvýsenie protilatok proti spermiam. Bola mi odporucena liecba s Prednisonom. Može uživanie PRednisonu mat negativny vplyv na endometriozu(zhorsit stav endometriozy) resp. je nutna lieca s Prednisonom ak planujeme dalsie ICSI?
06.03.2012 - Dana
Dobrý den. 10tý den po ET se dostavila menstruace. TT jsem nedělala.KO za 6dní. Mám pokračovat v užívání utrogestanu 3xdenně 2, nebo mám vysadit? Díky za odpověd´
11.03.2012 -
Dobry den, zacala jsem tento mesic jist Clostilbegyt. po kontrole panem doktorem mi dozralo dominantni vajicko mela jsem i zvetsenou sliznici [to bylo v patek minuleho tydne] styk jsem mela v sobotu a v nedeli. v nedeli vecer a v pondeli me bolely vajecniky...asi ovulace. je mozne ze jsem v techto dvou dnech mohla otehotnet? dekuji Vam
04.10.2012 - kamča
dobrý den pane doktore.S přítelem se snažíme 8 měsícu o mimi,a nic.Trpím na cisty na vaječníku.vždy mám tak cca 5 cm.velkou a ted mi nasli 2 cisty.Ctěla bych se prozo zeptat jestli za příčinou že nemužu otěhotnět jsou ty cisty? Jinak mám už 8letého syna,mě je 30 let a partnerovi je 38 let.Moc prosím o radu.Předem děkuji Kamča
06.10.2012 - renca
dobry den pane doktore chtela bych se zeptat sem sedm mesicu po odebrani casti leveho vejcovodu po mimodeloznim tehotenstvy apravej vejcovod mi odebrali pred 2 lety take kvuli mimodeloznimu tehotenstvy .Tak bych se chtela zeptat muzu jeste otehotnet prirozene bez ivf dekuji renca
27.04.2017 - qqqqqing
qqqqqing20170427

christian louboutin shoes

adidas outlet store

coach factory outlet

michael kors outlet online

nike air max

nike outlet store

michael kors outlet online

supra shoes

louis vuitton outlet

true religion outlet

michael kors

cheap oakley sunglasses

ysl outlet

beats headphones

converse shoes sale

coach outlet

ferragamo outlet

michael kors outlet

polo ralph lauren

longchamp handbags

louis vuitton outlet store

swarovski outlet

ray ban sunglasses

mulberry sale

coach outlet store online

coach factory outlet

nike store uk

louis vuitton outlet

kobe 9

polo ralph lauren

air force 1 shoes

fitflops

ralph lauren outlet

cheap jordan shoes

polo outlet

cheap oakley sunglasses

tory burch outlet

cartier watches for women

ralph lauren polo

michael kors outlet clearance

mont blanc outlet

coach outlet online

oakley sunglasses wholesale

christian louboutin outlet

michael kors outlet online

adidas uk store

coach outlet

longchamp

mulberry outlet

oakley sunglasses

oakley sunglasses

nike shoes for women

links of london

nike shoes uk

omega watches

rolex watches for sale

cheap ray ban sunglasses

bottega veneta outlet

christian louboutin outlet

camisetas futbol baratas

michael kors outlet

cheap oakley sunglasses

cartier watches for sale

michael kors factory outlet

coach outlet

oakley sunglasses wholesale

michael kors outlet

coach outlet store online

nike mercurial

longchamp handbags

hermes outlet store

longchamp outlet

christian louboutin outlet

true religion jeans sale

ray ban sunglasses

lacoste polo shirts

coach outlet

lebron shoes

michael kors outlet

louis vuitton outlet online

true religion outlet

cheap ray ban sunglasses

adidas trainers

michael kors handbags

louis vuitton outlet

polo outlet

coach outlet online

christian louboutin online

true religion uk

rolex watches for sale

christian louboutin shoes

valentino outlet

hermes birkin bag

ed hardy clothing

pandora jewelry

ferragamo shoes

polo ralph lauren

ralph lauren outlet

nike trainers uk

coach outlet

coach outlet online

polo outlet

hermes birkin

nfl jerseys

supra shoes sale

michael kors outlet online

mulberry handbags sale

fitflops

pandora jewellery

jordan shoes

louis vuitton uk

mulberry outlet

kate spade uk

christian louboutin outlet

burberry outlet store

michael kors

coach factory outlet

nike roshe one

true religion jeans

beats by dr dre

louis vuitton

swarovski outlet

swarovski uk

nfl jersey wholesale

coach outlet store online

instyler ionic styler

coach outlet online

michael kors outlet

fitflops uk

oakley sunglasses

christian louboutin shoes

cheap oakley sunglasses

dior sunglasses

gucci borse

polo outlet

hollister clothing store

air max 90

mbt shoes outlet

gucci outlet

fitflops shoes

coach handbags outlet

coach outlet online

michael kors outlet online

longchamp

christian louboutin

michael kors handbags outlet

kd shoes

fitflops sale clearance

coach outlet clearance

hermes bags

beats headphones

coach outlet store online

rolex watches

rolex watches

michael kors outlet

nike air max 90

polo ralph lauren

ralph lauren outlet

true religion outlet

oakley sunglasses

true religion jeans

rolex watches

ray ban sunglasses

burberry outlet

nike outlet online

true religion jeans

louis vuitton

nike roshe run

birkenstock sandals

nike air force 1

louis vuitton

reebok outlet store

coach outlet online coach factory outlet

tods outlet online

replica watches

ray ban sunglasses

pandora charms sale clearance

cheap nfl jerseys

ecco outlet

chrome hearts

soccer jerseys

oakley sunglasses wholesale

michael kors handbags

ray ban sunglasses

louis vuitton outlet stores

air max 90

ray ban sunglasses

los angeles lakers jerseys

cheap jordans

polo ralph lauren outlet

louis vuitton outlet

hollister

ray-ban sunglasses

pandora outlet

michael kors outlet

coach outlet store online

hollister clothing

chrome hearts outlet

coach outlet store online

pandora jewelry

coach outlet online

omega outlet

louis vuitton outlet

christian louboutin shoes

montblanc pens

gucci outlet

michael kors outlet online

louis vuitton

rolex uk

burberry outlet

tory burch outlet online store

fitflops sale clearance

michael kors outlet

michael kors wallets

coach outlet store online

polo ralph lauren

chrome hearts outlet

nike huarache

replica watches

gucci outlet

salomon shoes

new balance outlet

hollister clothing

lacoste shirts

oakley sunglasses sale

oakley sunglasses wholesale

michael kors outlet clearance

sac louis vuitton pas cher

coach outlet

ferragamo outlet

ferragamo shoes

lebron james shoes

michael kors outlet online

adidas nmd runner

tory burch outlet

oakley sunglasses

cheap nfl jersey

christian louboutin shoes

polo ralph lauren

mcm backpack

pandora outlet

christian louboutin shoes

basketball shoes,basketball sneakers,lebron james shoes,sports shoes,kobe bryant shoes,kobe sneakers,nike basketball shoes,running shoes,mens sport shoes,nike shoes

rolex watches

oakley sunglasses

coach factory outlet

michael kors outlet clearance

fred perry polo shirts

kobe shoes

ray ban sunglasses

adidas nmd

polo outlet

nike shoes

cheap ray ban sunglasses

ray bans

burberry outlet

yeezy boost 350

ralph lauren outlet

ralph lauren

nike foamposite

coach outlet store online

nike shoes

michael kors outlet clearance

prada outlet

nike air huarache

mulberry handbags

cheap soccer jerseys

louis vuitton

tory burch outlet online

polo ralph lauren

nike roshe

michael kors canada

polo outlet store

ralph lauren pas cher

michael kors outlet

louis vuitton outlet

juicy couture tracksuit

adidas outlet

polo outlet

cheap nfl jerseys

swarovski crystal

cheap oakley sunglasses

los angeles lakers

cheap nhl jerseys

oakley sunglasses

louis vuitton outlet

coach factory outlet online

nike free 5

ray ban sunglasses

ray ban sunglasses uk

true religion jeans

louis vuitton outlet

tory burch outlet

louis vuitton outlet

cheap ray bans

jerseys wholesale

coach outlet

air max uk

nike roshe run

coach outlet online

qqqqqing20170427
04.05.2017 - Longchamp
The first thing you notice about Neelam Gill, the new face of Abercrombie & Fitch, is that she’s not a shirtless bro.In fact, the 20-year-old British model coach factory outlet is part of the beleaguered brand’s ongoing effort to revamp its image and appeal to style-minded youths, who presently would rather fight to the death for a Kendall-approved blazer at H&M than battle the smell of michael kors outlet “Fierce” for a henley at their local mall.Gill is the first Indian model to front a campaign for the company — but it’s not her first time breaking barriers. The Londoner made similar headlines in 2014 Longchamp Bags when designer Christopher Bailey made her the first South Asian ambassador for Burberry. Plus, Gill is a YouTube activist, a Kanye West protégé and has been romantically linked to ex-One Directioner Zayn Malik.
Indeed, the H&M Longchamp offerings are a Balmain Best Of, featuring the ’80s-flavored beaded jackets, sequined minis and blingy accessories that regularly come out of the luxury label’s Parisian atelier — without the four- and five-digit prices.Not all members of michael kors outlet online the fashion establishment have been so keen on this aesthetic. One top critic called Rousteing’s work at Balmain “always ostentatious and sometimes vulgar”; another likewise remarked that his H&M line looks “more costume than clothes.”Nevertheless, there’s Coach Bags no doubting Rousteing’s triumph in making the 70-year-old Balmain name relevant to his #BalmainArmy, the celeb-studded fan club of young shoppers the social-savvy designer has been building on- and offline since 2011, when, at just 24 coach factory years old, he was promoted to the artistic helm of the house. (Prior to his appointment, the native of Bordeaux, France, worked on womenswear at Balmain under former creative director Christophe Decarnin, who left in 2011 coach outlet after a reported mental breakdown.)
Every bride dreams of a dress that will unveil the most beautiful version of herself — a fitting sentiment these days, as wedding gowns have never been more varied in silhouette, Michael Kors fanciful in embellishment, or just out-of-this-world special. Be it a blush ball-gown confection, a whimsical multitiered lace number or a pale-blue tulle gown paired with a traditional veil, not style rules apply. Except for those that Longchamp Outlet suit the bride’s fancy.Gown, $13,000 at Monique Lhuillier, 19 E. 71st St.; Tiffany Enchant diamond-and-platinum earrings, $20,000, and Tiffany Soleste diamond ring, price upon request, both at Tiffany & Co., 727 Fifth Ave.; Crystal belt, $243 michael kors bags at jennypackham.com; Bouquet, price upon request at crownsbychristy.com.Gown, price upon request at marchesa.com; Naeem Khan headpiece, by special order at Mark Ingram Atelier, 110 E. 55th St.; Platinum diamond ring, price upon request at debeers.com.
The Coach Outlet Store fashion scene was abuzz this week over the CFDA/Vogue Fashion Fund show, and we’re mooning over plenty of equally buzz-worthy looks. Léa Seydoux looks enchanting in Miu Miu, while Camilla Belle made a comeback in Monique coach handbags Lhuillier. Suffice it to say, we are very impressed with the turnout this week. As always, there were a few flops — and rest assured they won’t go unmentioned. More women should wear suits, as evidenced Michael Kors Purses by this Miu Miu ensemble that Seydoux is wearing at the “Spectre” photo call at the Corinthia Hotel in London. The French actress looks like a still from a Wes Anderson movie. Perfection! Actress Belle appears Longchamp Sale magical in this multicolored look from Monique Lhuiller at the CFDA/Vogue Fashion Fund show in Los Angeles. Her soft ombre hair and perfectly sun-kissed complexion add to the tropical vibe. Hot mama Miller looks like a Longchamp Handbags vision in white, wearing this embellished Rodarte dress at the premiere of “Burnt” at MoMA. The shag looks great too. Pregnancy and tight skirts go together like fine wine and stale bread — so, not surprisingly, Michael Kors Bags the combo isn’t good. There’s nothing out of the ordinary about this outfit that Kim wore at the CFDA/Vogue shindig, except that her pregnant belly is literally hanging over the slit in the skirt. One would Coach Outlet Store Online think that a bun in the oven would call for more modesty, but this one sticks to her (tight-fitting) guns . . . Bravo, Kim, bravo! There’s just too much going on here, from the high neck to Longchamp Outlet the long sleeves and from the lace to the electric-yellow detailing. Not only is this Erdem dress extremely busy, but it seems to age Kidman, who was at the Women of the Year lunch in London, coach purses by covering up too much. The former Pussycat Doll took the theme quite literally at a gala for the American Ballet Theatre’s 75th anniversary in this ruffled Marc Bouwer number. The dramatic sleeves overwhelm the tiny michael kors performer, making this look more like a costume than a red carpet-ready dress.
When “Mad Men” ended in May, it left holes in the hearts of midcentury style addicts everywhere.But now, with two critically hyped big-screen michael kors handbags productions — “Brooklyn,” which hit theaters last week, and “Carol,” out Nov. 20 — in the picture, audiences will again have their fill of retro fashion from ’50s-era New York.Fox Searchlight’s “Brooklyn,” based on Colm Tóibín’s michael kors purses novel of the same name, tells the story of Eilis Lacey (Saoirse Ronan), a young girl who in 1951 leaves her small Irish hometown to start afresh in the titular borough. The shy émigré combats homesickness, michael kors outlet online sale enrolls in school, establishes a career and eventually finds love — all while adapting her style to suit a new adult life.“I wanted it to be a realistic wardrobe,” says costume designer Odile Dicks-Mireaux, who for Michael Kors Handbags inspiration referenced the photography of greats like Vivian Maier and Inge Morath before scouring vintage shops and costume houses in London, where she’s based, and Montreal, where most of the film was shot.As Eilis evolves from serious Irish girl Longchamp Bag to strong American woman, her conservative wool sweaters from the old country increasingly give way to lighter US-made knits, flouncy skirts and colorful dresses.Although many of these ensembles seem relevant to millennial fashionistas — think granny chic on recent runways (hello, Gucci) and nostalgic dressing among vintage-obsessed Brooklynites — Dicks-Mireaux says she made a conscious effort to keep Eilis from coach outlet online looking “too fashiony.”“I didn’t want someone to say, ‘Oh, I’d wear that now,’ ” she explains. “Otherwise it becomes too stylized, and I wanted it to look as real as possible.”Oscar-winning costume designer Sandy Powell likewise michael kors outlet clearance aimed for naturalism when outfitting the Weinstein Co.’s “Carol,” an elegant lesbian romance adapted from Patricia Highsmith’s ahead-of-its-time novel “The Price of Salt.”

Bags Outlet Sale: Longchamp Purses Longchamp Backpack Longchamp Tote Longchamp Le Pliage
29.06.2017 - myy
05.07.2017 - xukaimin

ralph lauren outlet

adidas nmd runner

coach factory outlet

coach outlet online

snapbacks hats

nike roshe

polo ralph lauren

louis vuitton handbags

clarks shoes outlet

new balance

columbia outlet online

polo ralph lauren

adidas originals

adidas soccer shoes

cheap jerseys

michael kors outlet

cheap pandora jewelry

adidas nmd

nike air max 2016

coach factory outlet

zlatan ibrahimovic jersey

michael kors handbags

polo ralph lauren

ralph lauren polo shirts

cheap jordan shoes

new balance sneakers

nike running trainers

adidas yeezy 350 v2

pandora charms

fitflops

cheap ray ban sunglasses

oakley sunglasses

nike air force one

true religion

fitflop sandals

christian louboutin sale

coach outlet

christian louboutin pumps

nike air max

rolex submariner

michael kors outlet clearance

michael kors outlet

adidas trainers

adidas nmd

birkenstock outlet

ralph lauren polo shirts

burberry outlet

cheap jerseys

longchamp outlet

coach bags

kd 8 shoes

salvatore ferragamo outlet

coach outlet

rolex submariner date

jordan retro

ralph lauren outlet

oakley sunglasses sale

michael kors handbags outlet

ralph lauren outlet

michael kors outlet online

michael kors bags

coach outlet online

adidas originals tubular

michael kors outlet

yves saint laurent handbags

mlb jerseys wholesale

le coq sportif chaussures

ray ban sunglasses wholesale

coach factory outlet

nike roshe

coach outlet online

christian louboutin shoes

ugg boots clearance

nike air max

michael kors outlet

prada handbags

columbia sportswear outlet

michael kors handbags

ray ban zonnebril dames

nike air max

jordan 14

salomon shoes

polo ralph lauren outlet

columbia sportswear outlet

true religion jeans

ray ban sunglasses

coach outlet online

michael kors handbags

fitflops sale clearance

coach outlet

polo ralph lauren

ray ban sunglasses

ed hardy clothing

michael kors handbags

salvatore ferragamo outlet

coach outlet

adidas originals zx flux

longchamp handbags

coach factory outlet

jordan shoes

2017.7.5xukaimin
19.07.2017 - 20170719caihuali

ray ban sunglasses

louis vuitton outlet

nike outlet

mulberry sale

ralph lauren sale

ferragamo outlet

michael kors handbags

adidas trainers

asics

coach outlet online

coach outlet

hermes bags

michael kors handbags

true religion outlet

nike shoes

adidas shoes

omega watches

air max 90

michael kors outlet

oakley sunglasses wholesale

fred perry polo shirts

ralph lauren polo shirts

christian louboutin uk

ferragamo shoes

ferragamo outlet

true religion outlet

oakley sunglasses

hollister clothing

christian louboutin outlet

ray ban sunglasses

louis vuitton outlet

louis vuitton

christian louboutin outlet

cheap jordans

hollister clothing

michael kors outlet

ralph lauren pas cher

nike trainers

rolex watches

mulberry handbags

replica watches

pandora jewelry

fitflops

ray bans

cartier watches

louis vuitton outlet stores

polo ralph lauren

nike roshe run

coach outlet online

rolex outlet

air max 90

rolex watches

louis vuitton

nike huarache

air max uk

michael kors

longchamp outlet

swarovski crystal

michael kors

oakley sunglasses

louis vuitton outlet clearance

fitflops shoes

michael kors outlet

montblanc pens

ray ban sunglasses

michael kors handbags

nike air force 1

cheap snapbacks

kate spade outlet

oakley sunglasses

polo outlet

hermes belt

canada goose outlet

adidas outlet store

nike outlet store

coach outlet

pandora outlet

tory burch outlet

mbt shoes outlet

polo ralph lauren

ferragamo shoes

fitflops sale clearance

cleveland cavaliers jersey

pandora jewelry

nfl jersey wholesale

ralph lauren outlet

ray ban sunglasses

gucci outlet

soccer shoes

fitflops sale clearance

pandora jewelry

prada handbags

borse louis vuitton

ferragamo outlet

cheap jerseys wholesale

kobe 9

coach outlet online

los angeles lakers jerseys

mizuno running shoes

cheap nhl jerseys

gucci outlet

coach outlet online

michael kors outlet

coach outlet

ralph lauren polo

nike foamposite

cartier watches

pandora charms

coach factory outlet

birkenstock sandals

nike huarache

cheap nfl jerseys

nike air max

true religion jeans

ralph lauren uk

swarovski crystal

basketball shoes

supra shoes

mulberry bags

coach outlet

kevin durant shoes

mont blanc pens

tods outlet

oakley sunglasses

links of london

louis vuitton outlet online

burberry outlet

Nike Free shoes

ray ban sunglasses

michael kors handbags

ray ban sunglasses

ugg boots,ugg boots outlet,cheap uggs boots,ugg boots for women,ugg boots on sale,ugg boots clearance,ugg boots clearance sale women,ugg boots clearance outlet,ugg boots for men,ugg boots for kids

ray-ban sunglasses

ysl outlet

pandora outlet

michael kors outlet

canada goose outlet

mulberry handbags

oakley sunglasses wholesale

oakley sunglasses

lebron james shoes

cheap jordans

kate spade handbags

coach outlet

futbol baratas

adidas outlet

burberry outlet

mlb jerseys wholesale

longchamp outlet

mac cosmetics

coach outlet online

michael kors factory outlet

coach outlet

polo outlet

swarovski outlet

michael kors outlet

jordan shoes

louis vuitton outlet

michael kors outlet

nike roshe

nba jerseys

michael kors outlet

puma outlet

adidas wings

louis vuitton pas cher

longchamp handbags

prada shoes

pandora charms

fitflops shoes

coach outlet clearance

michael kors handbags

true religion jeans

ecco shoes

mulberry outlet

michael kors outlet

coach outlet online

adidas shoes

oakley sunglasses

ralph lauren polo

coach outlet store online

michael kors handbags

michael kors outlet online

cartier outlet

nike air max

mbt shoes

kobe bryant shoes

canada goose

jordan shoes

replica watches

cheap jordans

true religion jeans

coach factory outlet

fitflops sale

michael kors outlet

gucci handbags

hollister uk

longchamp handbags

Basketball Shoes

ray ban sunglasses

louis vuitton handbags

vans shoes

football shirts

michael kors outlet clearance

canada goose jackets

nike blazer pas cher

louis vuitton handbags

jordan shoes

coach outlet

burberry outlet

longchamp handbags

nike store

michael kors

mulberry outlet store

cheap nba jerseys

michael kors outlet

polo ralph lauren

giuseppe zanotti outlet

thomas sabo

louis vuitton outlet stores

cheap oakley sunglasses

nike shoes

reebok trainers

polo ralph lauren

prada sunglasses

coach outlet online

rolex watches

oakley sunglasses

mcm outlet

nike air max 2015

hollister clothing

polo outlet

ugg boots

cheap ray bans

rolex watches

cazal sunglasses

tory burch outlet

borse gucci

converse shoes

longchamp outlet

michael kors handbags

cheap nfl jerseys

louis vuitton handbags

coach outlet

lebron james shoes

michael kors outlet

nike air max

louis vuitton outlet clearance

soccer jerseys

bottega veneta outlet

christian louboutin outlet

cheap jordans

nike outlet store

louis vuitton outlet

canada goose outlet

polo ralph lauren

ed hardy clothing

oakley sunglasses

ralph lauren polo

ugg outlet,uggs outlet,ugg outlet online clearance,ugg outlet store,ugg outlet coupons,ugg outlet boots,ugg outlet online store,ugg outlet sale

coach handbags

coach outlet

michael kors outlet online

coach factory outlet

michael kors outlet

louis vuitton outlet

ugg outlet,ugg outlet clearance,uggs outlet,ugg outlet online clearance,ugg outlet store,ugg outlet online store,ugg outlet sale,ugg outlet coupons,ugg outlet boots

ray ban sunglasses

air max 1

polo ralph lauren

nike free 5

ferragamo shoes

coach outlet online

polo shirts

michael kors outlet online

christian louboutin outlet

ray ban sunglasses

cheap mlb jerseys

ray ban sunglasses

tory burch outlet

louis vuitton outlet

ferragamo shoes

ugg outlet

christian louboutin shoes

polo ralph lauren

cartier outlet

ralph lauren outlet

louis vuitton outlet

lacoste polo shirts

yeezy boost

coach outlet online

instyler ionic styler

michael kors

swarovski crystal

cartier watches

true religion jeans

kobe shoes

fitflops sale clearance

air max uk

polo outlet

true religion outlet

air max 90

adidas nmd

fitflops

air jordan 4

coach outlet

fitflops outlet

mbt shoes

michael kors outlet online

cheap jordans

hollister clothing

ugg outlet

michael kors outlet

nike trainers

kate spade outlet

salomon shoes

polo outlet

ray ban sunglasses

coach outlet canada

oakley sunglasses

oakley sunglasses

louis vuitton

new balance shoes

louis vuitton outlet

coach outlet

swarovski outlet

chrome hearts outlet

coach factory outlet

nike roshe one

air max 90

cheap jordan shoes

coach outlet

oakley sunglasses

juicy couture outlet

reebok outlet store

true religion jeans

ray ban sunglasses

louis vuitton handbags

adidas nmd runner

oakley sunglasses

oakley sunglasses

ralph lauren uk

coach factory outlet

cheap snapbacks

true religion jeans

true religion jeans

soccer jerseys

oakley sunglasses

coach outlet

oakley sunglasses

tory burch outlet

gucci outlet

nike store uk

mulberry handbags

lacoste soldes

swarovski crystal

herve leger outlet

oakley sunglasses

chrome hearts

christian louboutin outlet

adidas uk

ray ban sunglasses

coach outlet online

true religion jeans

ray ban sunglasses

hollister clothing

christian louboutin outlet

polo ralph lauren

ugg boots,ugg boots outlet,ugg boots for women,ugg boots on sale,ugg boots clearance,ugg boots for men,ugg boots for kids,ugg boots clearance sale women,ugg boots clearance outlet

louis vuitton outlet

nfl jerseys wholesale

polo outlet

oakley sunglasses wholesale

coach outlet online

louis vuitton outlet

coach outlet online

michael kors outlet

prada outlet

true religion jeans

gucci outlet

nfl jersey wholesale

hermes outlet

louis vuitton outlet

burberry outlet

true religion jeans

longchamp handbags

michael kors bags

tory burch outlet

mulberry bags

oakley sunglasses

rolex watches

oakley sunglasses

louis vuitton

louis vuitton outlet

rolex watches for sale

pandora jewelry

canada goose outlet

canada goose outlet

ray ban sunglasses

nike air max

true religion uk

marc jacobs outlet

michael kors wallets

oakley sunglasses

michael kors outlet clearance

adidas shoes

mulberry handbags

christian louboutin shoes

longchamp

oakley sunglasses

michael kors outlet

michael kors outlet

canada goose jackets

tory burch shoes

rolex watches

ralph lauren polo

yeezy boost 350

kate spade outlet

nike shoes

louis vuitton outlet

michael kors

michael kors outlet

valentino outlet

christian louboutin online

nike shoes

birkenstock outlet

ray bans

hermes birkin

ralph lauren polo

kate spade handbags

20170719caihuali
10.08.2017 - xiaojun
20170810 junda

ray ban sunglasses

michael kors uk

adidas nmd

cheap oakley sunglasses

michael kors uk

cheap jordans

michael kors outlet

ugg boots

ferragamo shoes

canada goose jackets

michael kors outlet clearance

coach outlet store online

michael kors outlet clearance

Basketball Shoes

christian louboutin shoes

cheap ray ban sunglasses

swarovski crystal

tory burch handbags

coach factory outlet

michael kors outlet online

polo outlet stores

ralph lauren?uk

coach outlet

ugg outlet,uggs outlet,ugg outlet online clearance,ugg outlet store,ugg outlet coupons,ugg outlet boots,ugg outlet online store,ugg outlet sale

mbt shoes outlet

canada goose outlet

pandora charms sale clearance

cheap ray ban sunglasses

cheap oakley sunglasses

swarovski uk

reebok shoes

oakley sunglasses wholesale

michael kors handbags

true religion jeans sale

coach outlet online

michael kors outlet online

longchamp outlet online

true religion outlet

adidas nmd runner

christian louboutin

coach outlet

ugg outlet

coach outlet online

tory burch outlet online

coach outlet store

polo ralph lauren

foamposite shoes

coach factory outlet

oakley sunglasses sale

michael kors outlet

cheap ray bans

swarovski crystal

coach factory outlet

coach factory outlet

nfl jerseys

max 1

oakley sunglasses wholesale

prada sunglasses for women

michael kors outlet clearance

nfl jersey wholesale

nike roshe run

coach outlet

true religion jeans sale

polo ralph lauren outlet

michael kors outlet

jerseys wholesale

burberry outlet store

oakley sunglasses wholesale

nike air max 90

mulberry outlet

coach outlet

coach factory outlet

prada outlet online

michael kors outlet store

nhl jerseys

ray ban sunglasses uk

ugg outlet

true religion uk

ralph lauren outlet

coach outlet online

nfl jersey

ferragamo shoes

ugg boots

nike shoes uk

ray ban sunglasses wholesale

cazal outlet

michael kors outlet

nike outlet

air max shoes

lebron shoes

polo ralph lauren

michael kors handbags

michael kors outlet online

adidas shoes

ralph lauren outlet stores

oakley sunglasses wholesale

coach outlet

fitflops sale clearance

ugg outlet

cheap ray ban sunglasses

air force 1 shoes

converse shoes sale

michael kors outlet online

michael kors wallets for women

cheap oakley sunglasses

ferragamo outlet

cleveland cavaliers jerseys

coach factory outlet

pandora jewelry

swarovski jewellery

coach outlet online

cheap jordan shoes

christian louboutin sale

coach outlet store online

hermes birkin bag

oakley sunglasses wholesale

kate spade uk

cheap ray ban sunglasses

ugg boots

pandora jewelery

ray ban sunglasses

mcm backpacks

bottega veneta outlet online

mac tools

nike shoes

kobe bryants shoes

canada goose outlet online

nike air huarache

ugg boots

cheap jordan shoes

christian louboutin shoes

coach outlet online

true religion outlet

michael kors outlet online

mont blanc outlet

mulberry handbags

cheap oakley sunglasses

michael kors canada

tory burch outlet online

fitflops uk

coach outlet online

ugg outlet

polo ralph lauren

coach outlet

true religion outlet

coach factory outlet

ray ban sunglasses outlet

birkenstock shoes

coach factory outlet

pandora charms

michael kors outlet clearance

nfl jerseys

polo outlet online

christian louboutin sale

ray ban sunglasses

ugg boots for women,ugg boots,ugg boots outlet,ugg boots on sale,ugg boots clearance,ugg boots for men,ugg boots for kids,ugg boots clearance sale women,ugg boots clearance outlet

canada goose outlet

basketball shoes,basketball sneakers,lebron james shoes,sports shoes,kobe bryant shoes,kobe sneakers,nike basketball shoes,running shoes,mens sport shoes,nike shoes

michael kors outlet clearance

ralph lauren uk

cheap jordans free shipping

nike shoes outlet

coach outlet

michael kors outlet clearance

swarovski outlet

coach outlet

cheap jordan shoes

giuseppe zanotti shoes

pandora outlet

michael kors uk

christian louboutin shoes

cheap oakley sunglasses

longchamp handbags

ferragamo outlet

coach outlet clearance

michael kors outlet store

prada outlet

cheap jordans

cheap ray ban sunglasses

coach factory outlet

michael kors outlet clearance

cheap ray ban sunglasses

true religion outlet

ray ban wayfarer

ralph lauren polo

coach outlet store online

oakley sunglasses wholesale

nike roshe run

oakley sunglasses wholesale

marc jacobs sale

adidas wings shoes

canada goose jackets

michael kors handbags

polo outlet store

polo ralph lauren

uggs outlet

coach outlet online

air max 90

polo outlet

cheap oakley sunglasses

michael kors outlet clearance

canada goose outlet

fitflops

oakley sunglasses sale

cheap oakley sunglasses

michael kors outlet

cheap nfl jerseys

canada goose jackets

cheap oakley sunglasses

polo ralph lauren outlet

kate spade uk

mlb jerseys

cheap oakley sunglasses

nike shoes for women

michael kors handbags

cheap football shirts

polo outlet

air max 2015

cheap soccer jerseys

kd shoes

nike outlet online

camisetas futbol baratas

oakley sunglasses

michael kors outlet clearance

michael kors factory outlet

tory burch sandals

longchamp handbags

coach outlet clearance

air max trainers

ralph lauren

pandora jewellery

ralph lauren outlet

coach outlet online coach factory outlet

puma shoes

polo pas cher

michael kors outlet clearance

vans outlet

michael kors outlet online

ray bans

christian louboutin uk

michael kors handbags

cheap oakley sunglasses

kobe shoes

air max 90

ugg outlet

nike air max 1

michael kors outlet clearance

reebok shoes

michael kors outlet clearance

coach outlet

coach outlet online

ralph lauren uk

coach outlet store online

coach outlet online

michael kors outlet clearance

coach outlet

ralph lauren

michael kors outlet online

michael kors outlet clearance

lacoste polo

lacoste pas cher

kobe 9 elite

tory burch outlet stores

nike trainers

cheap oakley sunglasses

michael kors outlet online

coach outlet store online

cheap oakley sunglasses

canada goose jackets men

oakley sunglasses wholesale

true religion jeans outlet

yeezy boost 350

polo ralph lauren

polo outlet

michael kors outlet online

ray-ban sunglasses

ugg outlet

polo ralph lauren

coach outlet

christian louboutin shoes

canada goose coats

oakley sunglasses wholesale

nba jerseys wholesale

oakley sunglasses

oakley sunglasses wholesale

mulberry bags

oakley sunglasses wholesale

coach outlet clearance

coach factory outlet

ralph lauren outlet

mulberry handbags

ray ban sunglasses outlet

oakley sunglasses sale

mulberry handbags

cheap mlb jerseys

fitflops uk

uggs outlet

ugg boots,ugg boots outlet,ugg boots for women,ugg boots on sale,ugg boots clearance,ugg boots for men,ugg boots for kids,ugg boots clearance sale women,ugg boots clearance outlet

uggs outlet

hermes outlet store

lacoste outlet

ugg boots,ugg boots outlet,cheap uggs boots,ugg boots for women,ugg boots on sale,ugg boots clearance,ugg boots clearance sale women,ugg boots clearance outlet,ugg boots for men,ugg boots for kids

nike uk store

jordan 4

mulberry handbags sale

ralph lauren

michael kors outlet

nba jerseys

cheap oakley sunglasses

cheap oakley sunglasses

coach outlet store online

nike outlet store online

max 90

supra shoes sale

canada goose outlet

mulberry outlet,mulberry handbags outlet

michael kors outlet online

coach outlet store online

tory burch outlet online

cheap oakley sunglasses

prada outlet

michael kors outlet clearance

fitflops

polo ralph lauren outlet

ugg boots clearance

oakley sunglasses wholesale

mbt shoes outlet

pandora outlet

pandora outlet

coach outlet

nike free running

polo ralph lauren

adidas shoes

longchamp outlet

michael kors outlet

links of london jewellery

ralph?lauren

polo outlet

kate spade handbags

michael kors outlet online

fitflops sale clearance

lacoste shirts

michael kors outlet

true religion jeans

mlb jerseys

chrome hearts outlet

canada goose jackets

michael kors outlet stores

true religion outlet store

ferragamo outlet

snapbacks wholesale

pandora outlet

snapbacks wholesale

true religion jeans

air max 90

kate spade outlet online

ralph lauren outlet

uggs outlet

michael kors outlet clearance

ralph lauren outlet

mbt shoes

soccer cleats

ugg boots clearance,ugg boots,ugg boots outlet,ugg boots for women,ugg boots on sale,ugg boots for men,ugg boots for kids,ugg boots clearance sale women,ugg boots clearance outlet

adidas shoes

coach factory outlet

kate spade handbags

cheap ray ban sunglasses

cheap jerseys wholesale

canada goose jackets for women

yeezy boost

nhl jerseys wholesale

coach outlet online

coach outlet online

oakley sunglasses wholesale

tory burch outlet online

ray ban sunglasses uk

coach outlet online

adidas shoes

ugg outlet,ugg outlet clearance,uggs outlet,ugg outlet online clearance,ugg outlet store,ugg outlet online store,ugg outlet sale,ugg outlet coupons,ugg outlet boots

burberry outlet store

true religion jeans

nike shoes

herve leger dresses

cheap oakley sunglasses

christian louboutin outlet

cheap jordan shoes

christian louboutin outlet

canada goose jackets outlet

polo ralph lauren outlet

michael kors outlet

ralph lauren outlet

michael kors outlet clearance

cheap jordans for sale

ralph lauren shirts

ysl outlet online

los angeles lakers

michael kors bags

swarovski jewelry

coach outlet online

ralph?lauren?polo?shirts

coach outlet online

salomon outlet

coach outlet clearance

ferragamo shoes sale

coach outlet

true religion jeans

nike store uk

coach outlet online

nfl jersey wholesale

coach outlet online

coach outlet online

true religion outlet

fitflops

kate spade

canada goose uk

michael kors outlet clearance

polo ralph lauren outlet

adidas outlet

coach outlet store online

polo ralph lauren

canada goose outlet store

ecco outlet

tods outlet online

nike air max

coach outlet store online

nike air max 90

nike blazer pas cher

ralph lauren polo

mont blanc pens

mulberry uk

ralph lauren outlet

coach outlet

michael kors uk

coach outlet

ugg outlet

michael kors outlet

fred perry polo

coach outlet store online

lebron shoes

cheap ray bans

cheap nba jerseys

ralph lauren polo

longchamp handbags

ralph lauren outlet

true religion canada

tory burch outlet

ferragamo shoes

coach outlet online

polo ralph lauren

uggs outlet

ed hardy outlet

nike air huarache

cheap oakley sunglasses

michael kors outlet online

cheap oakley sunglasses

christian louboutin

asics,asics israel,asics shoes,asics running shoes,asics israel,asics gel,asics running,asics gel nimbus,asics gel kayano

christian louboutin sale

coach handbags outlet

canada goose outlet

canada goose jackets

oakley sunglasses

coach outlet

cheap nfl jerseys

michael kors outlet online

roshe run

michael kors outlet clearance

adidas uk store

valentino shoes

thomas sabo charms

canada goose outlet store

swarovski jewelry

nike trainers

oakley sunglasses sale

mac outlet

cheap ray ban sunglasses

polo outlet stores

ralph lauren uk

christian louboutin outlet

burberry canada

true religion outlet uk

michael kors outlet online

new balance outlet

canada goose outlet

coach outlet

ugg outlet clearance,ugg outlet online clearance,ugg outlet,uggs outlet,ugg outlet store,ugg outlet coupons,ugg outlet boots,ugg outlet online store,ugg outlet sale

soccer jerseys wholesale

cheap uggs

michael kors outlet online

ray ban sunglasses

michael kors outlet

mulberry bags

cheap ray ban sunglasses

michael kors outlet online

christian louboutin sale

fitflops sale clearance

christian louboutin shoes

Jméno
Kontrolní otázka proti SPAMu: Na louce se pase bílý kůň, jakou má barvu?