Mužské reprodukční zdraví a problém neplodnosti

05.05.2011 kategorie: Mužská neplodnost

Mužskou neplodností se zabývá několik oborů. Medicínský obor andrologie se zabývá mužským pohlavním zdravím a celkovým zdravotním stavem, který souvisí s funkcemi pohlavních orgánů. Správná funkce varlat, správná tvorba spermií a hormonů jsou jedním z hlavních zájmů andrologie.

Na početí dítěte má správná tvorba spermií stejný vliv jako tvorba vajíčka. Hledání příčin problémů s plodností jen na straně ženy patří mezi pověry, které mají velmi tuhý kořínek. Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) je příčina neplodnosti páru na straně ženy je pouze ve 25% případů. Mužský faktor samotný je za neplodnost odpovědný ve 33% a postižení obou partnerů najednou se vyskytuje ve 20%. Příčinu neplodnosti se při základním vyšetření nepodaří zjistit asi u 15 % párů. Při podrobném vyšetření této skupiny převažuje postižení muže. Mužský faktor se tedy podílí  na neplodnosti páru nejméně v 53%. Při problémech s plodností je první vyšetření tradičně gynekologické. Současně by mělo být provedeno základní andrologické vyšetření muže, a to vyšetření spermatu. Častou chybou je to, že při pozitivním gynekologickém nálezu se vyšetření muže opomine, vždyť jednu příčinu neplodnosti již známe. Výskyt současného postižení muže a ženy je však, jak výše uvedeno, relativně značný.

Mnohé současné studie dokazují pomalou, ale setrvalou tendenci ke snižování kvality mužského ejakulátu během posledních čtyř desetiletí. Za příčinu je považován zvýšený výskyt a tedy i účinek umělých estrogenů (ženských pohlavních hormonů) v prostředí i v organizmu muže. Jde zde také o látky estrogenům jen vzdáleně podobné, syntetické, které ale mohou velmi účinně nepříznivý vliv estrogenů na mužský organizmus napodobovat. Příčin je mnoho (odborný nálezv: multifaktoriální patogeneze), patří mezi ně také vysoká zátěž cévního systému v současné vyspělé euroamerické oblasti. Problémy s plodností mají proto hlavně lidé z tzv. průmyslově vyspělých zemí.

Stručná anatomie a fyziologie mužských pohlavních orgánů

  Mužské pohlavní orgány tvoří funkční celek. Funkce varlat, semenných cest, prostaty a penisu na sebe navazují. Pokud je problém na jednom místě, může být ohrožena funkce předchozího i následujícho článku řetězce.

  Varlata jsou párový orgán, zakládající se během embryonálního vývoje v retroperitoneu (za pobřišnicí) v okolí ledvin. Před narozením sestupují tříselnými kanály do šourku, který je vybaven svalovým aparátem (musculus cremaster), reagujícím na změny teploty. Varlata mohou dobře fungovat jen při teplotě asi o 3 st. Celsia nižší, než je teplota tělesná, proto jsou uložena mimo tělo - na rozdíl od vaječníků. V chladu je svalový aparát přitáhne k tělu - do vyšší teploty, v teple povolení svalu klesají varlata dolů, dále od těla, kde se lépe ochlazují. Stěna varlete je tvořena vazivovou vrstvou, stejně jako přepážky, které rozdělují loukoťovitě varle na laloky a lalůčky (loukoť = paprsek dřevěného kola). V přepážkách probíhají cévy (tepny, žíly, mízní cévy) a nervy k lalůčkům. Lalůčky obsahují semenotvorné kanálky, ve kterých vznikají z primárních zárodečných buněk spermie. Spermie vznikají z buněk s plnou genetickou informací dělením a zráním, přitom se buňky přesunují od okraje stěny kanálku k jeho průsvitu. Stěnu kanálku tvoří Sertoliho buňky, které poskytují zárodečným buňkám „buněčný servis" - vyživují je, starají se o ně jako o miminka. Sertoliho buňky si podávají zrající zárodečné buňky ve směru od stěny k průsvitu kanálku, zárodečné buňky cestují mezi nimi, jako když si v porodnici podávají sestry novorozence. Když zárodečná buňka dozraje, uvolní se do průsvitu kanálku a stane se z ní spermie. Vzhledem k tomu, že u zárodečných buněk se během vývoje mění genetická výbava, oddělují Sertoliho buňky zárodečnou tkáň od imunitního sytému organizmu, který by vlastní zárodečné buňky s poloviční genetickou informací považoval za buňky nepřátelské a ničil by je. Mezi Sertoliho buňkami jsou vmezeřené Leydigovy buňky, které produkují testosteron. Ten je nutný k správnému vývoji spermií, ve tkáni varlete je koncentrace testosteronu 50x až 100x vyšší než v ostatních tkáních a v krvi. Ze semenotvorného kanálku se spermie dostávají do komunikační sítě varlete (rete testis) které lze přirovnat ke kruhovému objezdu, z nějž se vyjíždí do nadvarlete. Tady spermie maturují - tj. dospívají. Zlepšuje se jejich enzymatické vybavení (čepička akrosomu rozpouštějící obaly vajíčka) a energetické zásoby (mitochondrie v krčku spermie, které mají funkci spermatické „baterie"). Poté zralé spermie putují chámovodem, což je svalový kanálek, který svou peristaltikou posouvá tekutinu se spermiemi do oblasti ampuly chámovodu. Průběh chámovodu kopíruje sestup varlete, za tříselným kanálkem se však stáčí dolů a okruhem po stěně a spodině pánve se pod močovým měchýřem zepodu připojuje k močové trubici. Tady je ampula chámovodu (vypadá opravdu jako ampulka s injekčním roztokem). Zúžený konec ampuly prochází tkání prostaty, napojuje se na něj ústí semenného váčku a spolu pak ústí v močové trubici nad svěračem. Pravá a levá strana zvlášť, vyprazdňují se však společně. Když dojde v mozku k nahromadění sexuálních podnětů, spustí se ejakulační reflex, který funguje jako kaskáda po protržení hráze při povodni. Stahem svalstva hrdla močového měchýře se uzavře cesta pro sperma na nesprávnou stranu. Pak se stáhnou svalová vlákna ampul chámovodů a do močové trubice se s prvními pulzacemi ejakulace dostávají spermie. Hned po nich následuje tekutina semenných váčků. Ta žádné spermie neobsahuje, obsahuje fruktózu, karnitin, zinek a další výživné látky pro spermie. Se semennými váčky se stahuje svalovina prostaty a řadou drobných vývodů v močové trubici se  prostatický sekret  dostane do močové trubice, kde se stane součástí semenné tekutiny (spermatu). Prostata přidává alkalické látky (citrát), bez nichž by spermie v kyselém vaginálním prostředí hynuly jako nevítané bakterie. Semenné váčky a prostata pracují v závislosti na sérové hladině testosteronu, bez jejich správné funkce by nebylo možné přirozené otěhotnění (i když někteří muži tvrdí, že muž by se bez prostaty obešli). Bez prostaty není možná ejakulace. Prostata a semenné váčky vytváří až 80 % objemu semenné tekutiny, spermie jsou objemově v menšině. Dostatečný objem ejakulátu (2 - 6 ml) je nutný, aby spermie měly prostředí pro transport 15 - 20 cm dlouhou močovou trubicí muže do pochvy, a aby se v pochvě měly do čeho schovat před kyselým prostředím produkovaným Döderleinovými laktobacily, které je hledí co nejdříve zlikvidovat  jako každého vetřelce.

   K hormonální regulaci: z mozku přichází podněty do mezimozku, ten posílá podněty do podvěsku mozkového, ten posílá podněty varlatům. Podněty jsou nejčastěji ve formě molekul regulačních hormonů, některé plní funkci neurotransmittérů (nositelů informací), jiné mají přímý regulační vliv. Jejich aktivita je naplánována geneticky.

  Z podvěsku mozkového je funkce varlat řízena folikulystimulujícím hormonem FSH, který ovlivňuje semenotvorné kanálky. Ty mu na oplátku posílají krví informační molekuly aktivinu a inhibinu. Tvorba testosteronu ve varlatech je řízena luteotropním hormonem LH (u muže je správný název  intersticiálníbuňkystimulující hormon =ICSH). Zpětnou vazbou je samotný testosteron, který se z malé části uvolňuje z varlat do krve. Hladina testosteronu v krvi je tedy odrazem hladiny testosteronu ve varlatech, nikdy si však tyto hladiny za normálních okolností nejsou rovny.

   Tvorba  zárodečných buněk  a testosteronu (hlavní funkce tkáně varlat) jsou  závislé hlavně na výživě (tedy správném přítoku a odtoku krve), na správné teplotě a na správném genetickém naprogramování. Pokud něco z toho není v pořádku, lze to dnes nebolestivě a bez zátěže mužského organizmu diagnostikovat a ve většině případů úspěšně medicínsky řešit.

 

Co se při oplození děje, jaké jsou úlohy vajíčka a spermie ?

Každý přibližně 14. den menstruačního cyklu proniká jedno ztenčenou částí stěny vaječníku, je unášeno řasinkami vejcovodu směrem k děloze a "očekává" svoji spermii. K oplodnění musí dojít do 24 hodin po ovulaci. Spermie obvykle v ženských pohlavních cestách žijí až 72 hodin. Při ejakulaci jich do vaginy vstupují za normálních okolností až stovky milionů. Pokud proběhne styk v téže době jako ovulace, pak část z nich putuje vstříc vajíčku, ale jen jedna z nich do něj může vstoupit a oplodnit jej. Spermie nemá vůbec snadnou cestu. Musí putovat z pochvy do dělohy a vejcovodem k vajíčku a tuto vzdálenost musí urazit během několika hodin. Musí být odolná vůči spermicidnímu účinku kyselého prostředí vaginy a plout proti proudu tekutin, které směřují z dělohy a vejcovodů směrem ven. Není proto překvapující, že mortalita spermií je enormně vysoká. Množství spermií je důležité také proto, že k průniku spermie do vajíčka je nutné dostatečné množství velmi důležitého enzymu z hlaviček spermií - akrozinu. Teprve tisíce spermií (50 000), které dosáhnou okolí vajíčka, jej poskytují dostatečné množství.

Jaká by měla být "úspěšná spermie" ? Jednoduše - ta nejlepší. Pro úspěch oplodnění je správná stavba spermie "parametrem" o nejvyšší důležitosti. V každém ejakulátu je totiž velké množství spermií s abnormální stavbou. Normální spermie má pravidelnou, oválnou hlavičku, přímo nasedající střední část - "krček" bez rozšíření či zalomení, a dlouhý, štíhlý, rovný bičík.

Za normální je považováno sperma, které má alespoň 30% spermií s normální stavbou.Z předchozích řádek však vyplývá, že zdárný průběh oplodnění je "kolektivní zásluhou", a proto záleží na mnoha faktorech z okolí potenciálního "favorita". Spermie jsou totiž jen malou částí z objemu tekutiny, která je ejakulována. Proto také z množství ejakulátu (či spermatu, česky semene) nelze usuzovat na plodnost muže. Spermie představují jen 5-15 objemových procent ejakulátu, zbytek je tvořen tekutinou produkovanou v prostatě, semenných váčcích a Cowperových žlázkách. Tyto žlázy  a jejich sekrety jsou pro spermie velmi důležitým zdrojem tekutého prostředí, které má optimální stupeň zásaditosti (na rozdíl od kyselé sekrece vaginální), jsou zdrojem minerálů (např. zinku) a energie (fruktózy), které spermie nezbytně potřebují k životu a zejména k aktivnímu pohybu směrem k vajíčku. Nadměrný objem ejakulátu znamená pro spermie vždy "zředění" a riziko rychlejšího opuštění pochvy po styku. Optimální objem ejakulátu je mezi 2 až 5 mililitry.

Jaký má být správný vzhled spermatu? Normální sperma (ejakulát) je barvy perlově až šedavě opalescentní, homogenní (stejnorodé), a po ejakulaci se během několika desítek vteřin sráží (koaguluje), aby po několika minutách zkapalnělo. Při pokojové teplotě by mělo zkapalnět nejdéle do jedné hodiny. Mohou v něm být přítomna gelová zrna, která nezkapalní. Nemělo by být průhledné, zakalené, či zabarvené do hněda či do červena. Při delší přestávce od poslední ejakulace může být lehce světle žluté (vanilková barva), nikoli však okrové. Vůně ejakulátu má připomínat kaštanový květ. Po zkapalnění má být hustota ejakulátu taková, aby volně odkapával v drobných kapkách, při nabrání tekutina nesmí vytvářet vlákna. Aby spermie dorazila k vajíčku, je pro její poslání velmi důležitá schopnost pohybu. Je logické, že nejlepší šanci na oplodnění mají spermie pohybující se nejrychleji, tj. rovně a rychle, jako šíp. Touto rychlostí (stupeň a) by se mělo pohybovat alespoň 25% spermií. Poněkud pomaleji se pohybují spermie, které připomínají pohybem hada - hbitou užovku (stupeň b). Zachovávají sice dobře směr pohybu a jejich pohyb je hbitý, ale jejich dráha je meandrovitá, a tak za časový úsek urazí kratší vzdálenost, přičemž spotřebují více energie. Mělo by jich být také alespoň 25% z celkového počtu spermií. Skupiny a) + b) jsou označovány jako spermie s progresivní pohyblivostí. Měly by si tuto pohyblivost uchovat po dobu nejméně jedné hodiny od ejakulace - ovšem v laboratorních podmínkách tj. v lahvičce. V organizmu ženy by se měly pohybovat podstatně déle. Skupina spermií, pohybující se rychlostí c) se sice pohybuje, ale neprogresivně, to znamená, že pohyb spermií nesměřuje k určitému cíli. Poslední skupina je označována d), a jsou v ní zastoupeny spermie, které se nepohybují vůbec. Spermie  nesmí navzájem tvořit shluky, protože to jim zamezuje v účinném pohybu. Větší než 10% shlukování spermií může svědčit pro imunitní poruchu, přítomnost antispermatických protilátek. Jak jsme již výše zmínili, k tomu, aby spermie mohla oplodit vajíčko, potřebuje pomoc svých kolegů, a musí jich být skutečně dostatek. Za normální je považována koncentrace spermií nad 20 miliónů na jeden mililitr, a celkové množství spermií v ejakulátu nad 40 miliónů. V každém ejakulátu jsou také přítomny buňky, které se uvolnily z výstelky vývodných pohlavních cest muže, a bílé krvinky. Pokud je více než jeden milion na mililitr bílých krvinek, je nutno pátrat po případné infekci.

Spermatologické vyšetření To, zda ejakulát a spermie jsou v pořádku, je možné zjistit vyšetřením spermatu. Při tomto vyšetření se zjišťují zejména výše popsané náležitosti spermií, ale pokud nejsou základní parametry v pořádku, je nutné další, podrobnější vyšetření, zaměřené na zjištění příčiny abnormality. Před vyšetřením je zapotřebí konstantní doba pohlavní zdrženlivosti, optimálně 4 - 5 dnů. Vzorek spermatu má být získán masturbací, nikoli přerušením styku. Není možné k odběru použít běžné kondomy, neboť obsahují látky, které zabíjí spermie. Nejlepší je okamžité zpracování čerstvého ejakulátu, odebraného v laboratoři. Pokud muž není schopen v prostorách laboratoře dosáhnout ejakulace, je možný odběr v domácím prostředí, přesně podle pokynů. Nádoba s ejakulátem musí být transportována bez přístupu světla, při tělesné teplotě, a nejdéle po dobu 60 minut. Při poruchách mužské plodnosti jsou nutná opakovaná vyšetření.

     Spermiogram, tj. základní vyšetření spermatu, při němž je hodnocen objem, pH (zásaditost), počet a procento pohyblivých spermií provádí často laboratorní pracoviště  poliklinik a nemocnic (podobně jako např. krevní obraz). Podrobné vyšetření spermatu  s hodnocením stupně pohyblivosti, stavby spermií a funkční testy provádí specializovaná pracoviště andrologická, pracoviště reprodukční medicíny a pracoviště výzkumná. Pracoviště asistované reprodukce často hodnotí sperma jen z pohledu „použitelnosti" k určité technice asistované reprodukce.  Správný postup by měl být takový, že pokud se při základním vyšetření spermatu zjistí problém, mělo by být provedeno kompletní tzv. spermatologické  vyšetření podle protokolu Světové zdravotnické organizace. Andrologická pracoviště, specializovaná na vyšetřování funkcí mužských pohlavních orgánů mají často k dispozici přesné analyzátory spermatu a také potřebné zkušenosti. Moderní analyzátory spermatu 4. generace umožňují diagnostiku na nejvyšší úrovni. Spermatologická  elektrooptická analýza SQA Vision, s digitalizací systémem V Gold, vizualizací a  archivací nálezu umožňuje sledovat dynamiku aktivity spermií na obrazovce po dobu i několika hodin, zaznamenat ji a porovnávat nálezu před léčbou a po léčbě.

   O vyšetření může na většině pracovišť požádat muž sám, i bez doporučení svého ošetřujícího lékaře či gynekologa partnerky. Základní vyšetření spermatu je většinou hrazeno z prostředků veřejné zdravotní péče, specializovaná vyšetření většinou musí pacient hradit sám. Podle rozsahu a nákladnosti použitých metod se řídí ceny vyšetření, jsou většinou srovnatelné s cenami v západní Evropě.

Příčiny poruch plodnosti u mužů:   

Porucha plodnosti u muže může nastat z různých příčin. Obecně je lze rozdělit  takto:

1.porucha tvorby spermií

2. porucha transportu spermií

3. poruchy sexuálních funkcí

4. kombinované poruchy.

V minulosti byly velmi časté poruchy průchodnosti vývodných cest semenných po zánětech. Nyní, v době léčby zánětů antibiotiky jsou tyto příčiny zřídkavé. Většinou je problém ve tvorbě spermií, která může být poškozena poruchou prokrvení při křečové žíle šourkové (varikokéla), po operaci, zánětu či při poruše sestupu varlat, při poruchách hormonální regulace funkcí varlat nebo jako následek užívání některých léků.  Zjištění příčiny je pro účinnou léčbu  velmi důležité. Varlata mají dvě hlavní funkce - tvorbu spermií a tvorbu hormonů. Tyto funkce spolu úzce souvisí, a kromě plodnosti jsou varlata velmi důležitá pro celkové zdraví muže, protože mužské pohlavní hormony potřebují i další orgány: svaly, mozková tkáň, tkáň vyrábjící protilátky proti infekci, červené krvinky. Důležité jsou i funkce sexuální a ve druhé polovině života problémy s prostatou, močením a osteoporózou.

Rizikové faktory vzniku mužských poruch plodnosti a jejich prevence:  kromě kouření cigaret, vysoké teploty, chemických látek (těžké kovy, ogranofosfáty), mohou  hrát roli i faktory fyzické zátěže - zejména sporty či jiná fyzická aktivita nadměrně zatěžující břišní svalstvo, která zhoršuje odtok žilní krve z pánevních orgánů (zdvihání činek, závaží ve fitness centrech). Podobně sporty, při nichž je nadměrně zatěžována oblast hráze (tj. rozkrok) - např. dlouhé jízdy na kole, terénní jízdy na kole, motocyklu i na koni. Prevence v dětství  a správný vývoj pohlavních orgánů je důležitým úkolem pro dětské lékaře, ale také maminky samy by měly mít základní znalosti o tom, jak má vypadat pohlavní ústrojí malého chlapce a jak by se mělo správně vyvíjet od narození do doby dospívání. Jakou roli hraje věk muže je relativně častá otázka u mužů, kteří chtějí mít děti až po 45. roce života či později. Často jsou to tzv. „druhé děti" , kdy muž již jednu generaci dětí vychoval a s novou partnerkou si přeje mít děti další. S věkem u člověka bohužel přichází často problémy zdravotní. U muže tedy nejde hlavně o věk (u ženy je věk podstatnější), u muže jde o zdravotní stav. Je-li muž v pořádku, může mít děti bez problémů někdy i po šedesátce. Pokud má nějaký zdravotní problém,  mohou být potíže s plodností již ve věku mladém.

Základním vyšetřením plodnosti u muže je vždy vyšetření spermatu (spermiogram, spermatologické vyšetření), poté vyšetření hormonálního prostředí a podle výsledků pak  vyšetření odborným lékařem specializovaným na léčbu mužské neplodnosti. Případná další vyšetření jsou vedena cíleně podle výsledků předchozích testů.

Každému muži, který přichází s problémem neplodnosti vysvětlujeme, že jsou dvě hlavní cesty, jak problém vyřešit.

1. obnovit  plodnost  a normální funkce pohlavních orgánů, což je řešení optimální, ale bohužel není  možné u každého pacienta. Čím větší je šance na úspěch, tím více toto řešení podporujeme.

2. snažit se  o umělé oplodnění za pomoci moderních metod asistované reprodukce. Ani zde není vždy zaručen stoprocentní úspěch,  procento úspěšnosti  velmi záleží na zdravotním stavu obou partnerů, jejich odpovědi na léčbu a na zkušenostech pracoviště, které léčbu řídí.

   Další možností je  dárcovský program (spermie, vajíčko či obojí).

   Součástí poučení partnerského páru by měla být i tzv. predikce: tj. reálné zhodnocení všech možností a jejich naděje na úspěch, zhodnocení pozitivních a negativních stránek všech léčebných postupů, včetně časových a finančních faktorů. Výsledek této predikce se může velmi lišit u různých párů, a proto také neexistuje „univerzální řešení" neplodnosti.

V léčbě mužské neplodnosti  pomáhá výkonná technika: mikrochirurgickými operacemi se daří obnovit průchodnost uzavřených mužských semenných cest a za pomoci speciálních digitálních mikrokamer se daří odběry spermií z nadvarlat či přímo z tkáně varlat, aby pak mohly být ultratenkou skleněnou jehlou pod mikroskopem vstříknuty do vajíčka (technika IVF - ICSI). Technologie a přístroje však nejsou všemocné. Konečné slovo má mít nakonec vždy člověk a jeho zdravý rozum.

      Ve hře je nejen současné i budoucí zdraví konkrétního muže a partnerského páru, ale i zdraví dětí, které se ještě nenarodily. Proto je nutné myslet i na genetické souvislosti, řada problémů je dědičných. Jinak nebude brzy problémem zdraví, ale spíš existence "pána tvorstva".

     Jednou z častých příčin poruch plodnosti u mužů je varikokéla.

 
      Varikokéla
    Kazuistika: Pan J. B. trpěl potížemi s erekcí a ejakulací. Erekce byla slabá nebo vůbec nenastávala,  ejakulace  nastávala naopak velmi brzy. Nedařilo se mu počít dítě, při vyšetření spermatu měl malé množství málo pohyblivých spermií. Kromě toho si přestal věřit, měl pocit neustálého stresu,  přidaly se problémy v komunikaci s partnerkou.
      Vyšetřením hormonálních hladin jsme zjistili sníženou hladinu mužských pohlavních  hormonů, nerovnováhu mezi jejich volnou frakcí a frakcí vázanou na bílkovinu. Převažovala  vázaná frakce, která odebírala testosteron, který by měl být k dispozici pro sexuální a reprodukční funkce. Dalším vyšetřením jsme zjistili, že muž  má poruchu prokrvení varlat, tzv. varikokélu. Po operaci a následné léčbě se jeho stav během několika týnů začal lepšit.  Zlepšil se i spermiogram a hormonální stav. Za rok a půl se jemu a jeho paní narodil zdravý chlapec, za další tři roky (už bez pomoci medicíny) další kluk.

 

    Varikokéla je onemocnění, které je možné přirovnat ke křečovým žilám na nohou, ale  v  tomto případě jsou postiženy žíly v šourku. Postaru se varikokéla nazývá "křečová žíla šourková". Vestoje, při kašli, při zdvihnutí  těžšího břemene se  krev v žilách vrací  zpátky do tkáně, ze které odtekla (v tomto případě do varlete). Protože už odevzdala kyslík a živiny,   tak tam "překáží", tj. neuvolňuje prostor pro přitékání nové tepenné krve, která je na živiny bohatá. Zpětný proud krve v žíle (tzv. reflux) zvyšuje teplotu šourku nad hranici, která je pro  činnost varlat důležitá. Varlata jsou v šourku (mimo tělo) proto, že při celkové tělesné teplotě 37,5 oC nemohou dobře fungovat. Šourek je vlastně termoregulační zařízení. Všichni muži znají "scvrklé pytlíky" ve studené vodě (varle je přitom vytaženo vzhůru a zahříváno)a naopak "bimbající  závaží" v letních trenýrkách bez podšívky (varle se ochlazuje při větší vzdálenosti od těla).
      Pokud se  žíly rozšíří, přestanou v  nich fungovat chlopně, a krev se vrací do šourku,  kde dělá nedobré věci. Žil, které odvádí krev z varlat je více. Jedna část z nich vede k ledvinám, kde varlata před narozením vznikala. Druhá část vede do pánve, podél chámovodu k žilním pletením kolem prostaty.

      Léčba varikokély se během vývoje medicíny měnila. Před padesáti lety se rozšířené žíly ze šourku odstraňovaly, podobně jako křečové žíly (varixy) na nohou. Jizvení, které po odstranění žil postihlo okolí vartlete a neselektivnost (odstranění postižených i zdravých žil) vedly k vývoji lepších postupů. Žíly se přestaly odstraňovat. Postižené žíly se vyřadily z cirkulace přerušením a podvazem, takže nemohlo již docházet k zpětnému proudění krve. Klasické operace se prováděly z řezu na tříslem, novější metody využívaly laparoskopického přístupu, který je známy z operací gynekologických. Oddělení zdravých a postižených cév byli bez zvětšení obtížné, a proto se začal používat mikrochirurgický postup se zvětšením pomocí operačního mikroskopu či operační kamery.
      Mikrochirurgická operace varikokély minimálně zatěžuje pacienta, je nejracionálnějším řešením  doporučeným Mezinárodní andrologickou společností (International Society of Andrology 1997). V celkové narkóze z krátkého řezu pod tříslem se operatér dostává  k  semennému provazci, který otevírá při zvětšení obrazu.
      Zvětšení a zobrazení na televizní obrazovce umožňuje operační digitální kamera, takže vše je dobře přehledné. Zvětšení je nutné k tomu, aby operatér od sebe  odlišil  postižené  žíly, které je nutno přerušit a podvázat a zdravé cévy - zejména tepny a vše zdravé, což je třeba chránit před poškozením. Tepny a zdravé  žíly  jsou zde velmi jemné. Uzávěr postižených žil se provádí podvazem speciálním materiálěm, který se po několika týdnech úplně vstřebá - v době, kdy už žíly budou zahojeny. Zdravé cévy je třeba  ponechat, aby  mohly přivádět  a odvádět krev bez vzájemného "přetlačování" ve varleti.  Nakonec operatér pečlivě pod velký zvětšením provede kontrolu operačního pole, všechny tkáně, do kterých  musel říznout,zase zrekonstruuje vstřebatelným materiálem, a ranku na kůži  uzavře někoika stehy.       Kosmeticky jizva po zhojení  není prakticky vidět. Pacient se probudí  pod dohledem anesteziologa a druhý den může obvykle jít domů. Operaci je tedy možné provést jako jednodenní operaci - "one day surgery", někdy se provádí i ambulantně. Několik dnů po operaci je vhodný domácí odpočinek.
      Obnova normálního prokrvení a výživy varlete jsou základní podmínky pro to, aby varle mohlo dobře fungovat. Hlavní funkce varlete jsou  produkce hormonů a spermií, které na sebe úzce navazují.

     Výše uvedená operace patří do skupiny restituční terapie která se snaží obnovit  (restituovat) tvorbu vlastních hormonů a zlepšit tvorbu spermií při potížích s plodností.

 

                                                                        MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.


Komentáře

18.08.2010 - Natalie
Dobry den,rada bych se zeptala s partnerem nemuzu otehotnet a tak jsem ho poslala na vysetreni spermii.Tam mu bylo receno,ze ma pouze 2procenta zivych spermii a zmnoha pricin ma na to jeho zdravotni stav-transplantace jater.Proto bych se rada zeptala zda-li je mozne umele oplodneni i pres male mnozstvi zivych spermii,a jak v mem pripade se toto vysetreni provadi,aby dostatecne oplodnily me vajicko.Dekuji
19.05.2013 - bb
pipe fittings | pipe fitting | butt welded pipe fittings | butt welded elbow | carbon steel elbow | butt welded pipe elbow | carbon steel tee | butt welded pipe tee | carbon steel reducer | butt weld reducer | pipe reducer | carbon steel cap | butt welded cap | A234 wpb cap | carbon steel bend | butt welded pipe bend | A234 wpb bend | carbon steel pipe fittings | carbon steel pipe fitting | butt weld pipe fittings | equal tee | 90 degree elbow | seamless pipe fitting | china pipe fitting | pipe fittings factory | steel pipe fittings | ANSI elbow | pipe fittings manufacturer | pipe fittings | A234 wpb elbow | 90 degree elbow | pipe elbow | 45 degree elbow | 180 degree elbow | A234 wpb reducer | concentric reducer | pipe reducer | carbon steel reducer | eccentric reducer | A234 wpb tee | equal tee | pipe tee | carbon steel tee | A234 wpb cross | pipe cross | seamless pipe | A106 pipe | A53 GRB pipe | steel pipe | A234 wpb bend | seamless bend | socket elbow | socket tee | forged fittings | steel flange | forged flange | pipe flange | slip on flange | carbon steel pipe fittings | seamless 90 degree elbow | carbon steel seamless pipe | pipe cap | butt weld cap | A234 wpb bend | 3d bend | 5d bend | butt weld pipe fitting | seamless pipe fitting | pipe nipple | steel nipple | pipe elbow | pipe tee | pipe bend | pipe reducer | long radius elbow | sch40 elbow | sch80 elbow | sch160 elbow | pipe fittings elbow | high pressure tubing | high pressure pipe fitting | pipe fitting | pipe fitting | pipe fittings | pipe fittings | steel pipe | steel flange | pipe elbow | carbon steel pipe elbow | weld neck flange | api5l pipe | erw pipe | plat weld flange | blind flange | seamless steel pipe | pipe tee | seamless pipe | steel pipe | 管件 | 弯头 | 三通 | 异径管 | 管帽 | 弯管 | 法兰 | 高压管件 | 保温管道 | 河北圣天管件集团有限公司 | 河北圣天管件集团有限公司 | 河北圣天管件集团公司 | 河北圣天管件集团 | 河北圣天管件 | 河北圣天 | 圣天管件集团有限公司 | 圣天管件集团 | 圣天管件 | 河北管件 | 河北管件集团 | 管件集团 | 管件 | pipe fittings | seamless steel pipe | steel pipe | pipe fitting co.,ltd. | hebei pipe fittings co.,ltd. | slip on flange | steel flange | pipe elbow | forged fitting | pipe tee | steel API5L pipe | seamless steel pipe | steel seamless pipe | steel seamless pipe | API pipe | steel tube | seamless tube | seamless pipe | steel SSAW pipe | steel LSAW pipe | steel pipe | steel pipes | steel seamless pipe |seamless pipe | petroleum casing pipe | spiral pipe | hebei shengtian group seamless steel pipe co.,ltd. | accesorios de tubería | Codo de tubo | Codo de tubo | Tres vías | Diámetro del tubo | Tapones de tubería | Curva para tuberías | tubos de acero sin costura | tubos de acero con costura recta | tubos de acero API5L | Accesorios forjados | bridas con un diámetro | brida soldada | brida planas | brida ciega | conexões | conexão de aço carbono | conexão A234 WPB | conexão para tubos soldados | cotovelo | Cotovelo de raio longo | Cotovelo de raio curto | Cotovelo de 180° grau | Cotovelo de 45° grau | Conexão T | conexão T igual | conexão T de redução | Tubo redutores | tubo redutor concêntrico | tubos redutor excêntrico | Tampão de tubos | Conexões circulares | tubos de aço sem costura | tubo de aço com costura reta | tubo de aço API5L | Acessórios forjados | flanges com diâmetros | flange soldada | flanges plana | flange cego | flange | steel elbow | pipe fittings manufactory | steel pipe fittings | flange | flanges | steel flange | forged flange | carbon steel flange | forged flange | pipe flange | hebei reaguan international co.,ltd. | hebei reaguan international | pipe fittings | steel pipe | flanges | valve | casting | seamless pipe | ERW pipe | API5L pipe | petroleum casting pipe | elbow | slip on flange | weld neck flange | blind flange | socket flange | control valves | butterfly valves | globe valve | ball valve | gate valve | one-way valve | malleable iron pipe fittings | casting pipe fittings | ductile manhole cover | 河北瑞冠国际贸易有限公司

Přidat komentář

Jméno
Kontrolní otázka proti SPAMu: Na louce se pase bílý kůň, jakou má barvu?