Neplodnost - o mužské neplodnosti

02.01.2012 kategorie: Mužská neplodnost

Rozhovor s  MUDr.  Vladimírem Kubíčkem, CSc., přednostou Centra andrologické péče a předsedou České společnosti pro sexuální medicínu

 

Jak se díváte na navrhované změny v zákonech ohledně proplácení lékařské péče související s neplodností (zrušení nebo omezení úhrad IVF cyklů) ?

 

Účast zdravotních pojišťoven na úhradě diagnostiky a terapie neplodnosti je významně  omezena již nyní. Doufám, že k dalšímu omezování  nebude docházet. Porodnost v Evropě klesá. Náš stát posune hranici odchodu do důchodu bezdětným ženám, u mužů nebere na počet dětí, které muž vychovává, žádný zřetel. Bezdětným lidem zvyšuje daně. Paradoxně jsou to lidé, kteří svou prací do státního rozpočtu přispívají nejvíce a nejméně z něj čerpají.

 

Prý mají na výběr, když chtějí zůstat dobrovolně bezdětní....

 

Dobrovolná bezdětnost u lidí, kteří věnovali svůj život práci, je „dobrovolná" v uvozovkách. Většina z nich by ráda měla potomky, kdyby to stihli. Mnoho lidí se bojí mezi 25-35 lety opustit nastartovanou kariéru. Je to v jejich životě často jediná jistota. Žena na mateřské dovolené, v jakémkoli oboru, je na čas postavená mimo hlavní proud získávání znalostí, vědomostí, nových dovedností - hrozí jí, že ji předběhnou kolegové. Po návratu do práce tyto ženy často začínají znovu,  léta předchozí pracně budované kariéry jsou pryč, často mají kvalifikační deficit. Zcela analogické by to bylo u mužů, pokud by zůstávali doma s dítětem na rodičovské dovolené.

 

V médiích se objevuje stále více varovných signálů o zvyšující se mužské neplodnosti.  A prý to bude stále horší ?!

 

V  civilizovaných zemích se plodnost u mužů skutečně zhoršuje. Reprodukční křivka je vysoká v zemích tzv. třetího světa. Pravděpodobně je to dáno tím, že zde funguje přirozená selekce - přírodní výběr. Je zde vyšší úmrtnost, lidé se dožívají nízkého průměrného věku. Reprodukčního věku, kdy jsou schopni plodit potomky se dožívají jen silnější jedinci. Reprodukční medicína v těchto zemích také není na takové úrovni, aby mohla řešit složitější problémy.

 

Jste tedy zastáncem teorie, že snížená plodnost dnešní populace je způsobená ovlivněním přírodního výběru pokroky medicíny?

 

Je to nepochybně jeden z přispívajících faktorů. Dnes se rodí vlastně už třetí generace potomků lidí, kterým k početí dopomohla medicína. Problémy s plodností se u některých postižení předávají na další generace, vlivem prostředí se zhoršují. V tzv. civilizovaných zemích euroatlantické civilizace se rodí málo dětí. Měla by fungovat alespoň přirozená čistá míra reprodukce. Každý pár by měl z tohoto hlediska zplodit alespoň jednoho syna a jednu dceru. Ideálně jednoho syna a dvě dcery.

 

Proč dvě dcery? Dcery jsou lepší ?

 

Ženy mohou mít během svého života méně dětí než muži. Jsou omezeny biologicky - věkem, časovými nároky na péči o děti.V naší oblasti a v dnešních společenských podmínkách jsou tyto šance ale  téměř vyrovnány. Ale i u  nás  jsou muži, kteří mají několik generací dětí s partnerkami různých generací.

 

Je tedy pravda, že v mužském reprodukčním zdraví nehraje věk roli?

 

Spíše než věk je rozhodující celkový zdravotní stav muže. Je mnoho mladých mužů mezi 20 - 35 lety, kterým zdravotní stav znemožňuje reprodukci. Pak jsou pánové, kterým je přes 60 a mají děti zcela bez problémů, přirozeným způsobem.

 

Jeden Váš kolega z oboru tvrdí, že starší pánové mívají v průměru lepší spermiogram než mladíci ?!

 

To asi záleží na vzorku populace, který jej navštěvuje. Obecně je to tak, že starší muži nenavštěvují andrology tak často kvůli problémům s početím. Pokud ano, pak se tak děje v případech, kdy už mají  rodinu, odrostlé děti a nyní chtějí založit novou rodinu a zplodit ještě další potomky s novou, ve většině případů mnohem mladší partnerkou. Mladí muži naopak naši pomoc vyhledávají kvůli založení první a často jediné rodiny. Chtějí mít většinou jedno až tři děti. To je dnes maximum, které jsou ochotni lidé v současných ekonomických podmínkách zvládat. Naše dnešní společnost není nastavená na početnější rodiny.

 

Proč myslíte, že to tak je?

 

Člověk by měl mít tolik dětí, kolik je schopen zabezpečit do dospělosti. V minulosti se většina obyvatelstva živila zemědělstvím. Naprostá většina obyvatel naší země má předky, kteří byli závislí na zemědělství. Pracovali na větším či menším hospodářství, chovali dobytek, produkty  své práce prodávali nebo je  užívali  pro vlastní spotřebu. Více dětí bylo výhodou - bylo k dispozici více pracovních sil. Úmrtí dítěte či mladého člověka bylo vnímáno jako „pánbůh dal, pánbůh vzal". V 18. století se říkalo, že jedno dítě je pro maminku, jedno pro tatínka, jedno do třetice (pro ostatní děti), jedno pro doktora a jedno pánaboha (pro smrt). Počítalo se s vysokou dětskou úmrtností, i proto měli lidé více dětí.

 

Myslíte si, že v minulosti bylo méně neplodných lidí než dnes ?

 

To nevíme. Tenkrát se to nesledovalo. V této oblasti neexistuje žádná historická statistika. Sčítání lidu v minulosti mělo pouze jediný účel - aby panovník věděl od kolika lidí vybrat daně a kolik má k dispozici potenciálních rekrutů do armády. Spolehlivě srovnávat některé medicínské údaje jsme schopni teprve od začátku dvacátého století. Veškeré statistiky v této oblasti vychází ze záznamů lékařů. Gynekologie a porodnictví byly až do konce 19. a počátku dvacátého století podřadné obory. Vlastně to ani medicínské obory nebyly. U nižších vrstev se porodnictvím zabývaly porodní báby, u vyšších pak praktičtí lékaři, ale ani ti neasistovali běžně u porodů - pouze v případech, že se vyskytly komplikace. Koncem 18.století se chirurgové začali zabývat císařskými řezy. Takový císařský řez však převážně matka nepřežila, šlo o přežití dítěte. Chirurg neměl v té době univerzitní vzdělání, byl to většinou ranhojič s praxí získanou při ošetřování válečných poranění. V množství dnešních technických vymožeností medicíny zapomínáme, že předchůdce dnešní injekční stříkačky byl vynalezen teprve před 156 lety.

 

Vraťme se k neplodnosti dnešní populace. Podle Vás je tedy její příčinou omezená selekce způsobená pokrokem medicíny ?!

 

To je jen jedna z příčin, určitě ne ta hlavní.  Je to trochu podobné jako u infarktu myokardu. Asi před  dvěma sty lety byla tato choroba téměř neznámá nebo velmi vzácná. Tím, jak se začaly měnit životní podmínky lidí - méně pohybu, energeticky vydatnější strava, profesní stres a kouření cigaret - začalo infarktů přibývat. Cigarety se začaly kouřit na přelomu 19. a 20. století, do té doby se kouřily doutníky a dýmka, tabákový dým se neinhaloval a do tabáku se nepřidávaly cigaterové příměsi. Víme, že k tomu, aby se nějaký zdravotní problém začal v populaci kumulovat, stačí pouhé dvě až tři generace lidí vystavených negativním příčinným faktorům, zvláště  pokud přibývá rizikových faktorů - infarkty jsou stále častější, objevují se i u velmi mladých mužů pod 30 let věku. Rizikových faktorů je mnoho, např. mobilní telefon (více toho stihneme při věětším stresu) a automobil. Podle Jana Wericha automobil prodlužuje život tím, že šetří čas strávený na cestách - pokud život ovšem výrazně nezkrátí autonehodou. Takto to funguje u všech civilizačních vymožeností.

 

Je tedy pravdivá implikace, že pokud medicína pomůže  muži se špatným spermiogramem počít syna, pak tento syn bude mít opět špatný spermiogram ?

 

Pokud jde o geneticky podmíněnou poruchu plodnosti, která je přenášena z otce na syna, je pravděpodobnost velmi vysoká, někdy téměř 100 %.  Pokud nejde o geneticky podmíněnou poruchu, je to individuální, působících faktorů je velmi mnoho.

 

Prý ještě v padesátých letech minulého století měl normální spermiogram kolem 150 milionů spermií na ml ejakulátu, zatímco dnes už je to jen 20 mil. /ml?!

 

Dnes má asi  50% mužů  normospermii, tj. minimálně těch 20 mil./ml , zbylých 50% má poruchy spermatogeneze různého stupně. Nicméně to, že se o mnoho a v krátké době posunula norma spermiogeneze směrem dolů, je pravda.

 

Čím to je způsobeno, že se tak zhoršuje spermiogram ?

 

Infarkt myokardu a kardiovaskulární choroby obecně jsem nezmínil náhodně. Cévní systém lidského těla tvoří funkční jednotku. Mužské reprodukční orgány jsou velmi náročné na výživu. Tu zajišťuje hustá síť cév - tepen, vlásečnic a žil. U problémů s mužskou plodností se velmi často jedná se o problém  krevního oběhu varlat. Jakýkoli problém se zásobováním  pánevní oblasti vede ke zhoršení nutrice zárodečných buněk, které se buď nevyvíjejí vůbec (postižení v dětství), nebo dochází k jejich poškození (v dospělosti). Když dáme do souvislosti snížený výdej energie, tj. sníženou fyzickou aktivitu se zvýšeným příjmem energie (cukry, tuky) a vyšší hladiny stresových hormonů, dobereme se podstaty většiny civilizačních chorob. Musíme si uvědomit, že lidský organizmus  je už dost starý model - více než 100 tisíc let. Je zařízen spíše na nižší příjem energie a její vyšší výdej než naopak. Díky medicíně se dožíváme stále vyššího věku a chceme jej prožít aktivně - k tomu patří i reprodukce ve vyšším věku.

 

Jen díky medicíně? Nehraje přece jen lepší výživa i trochu pozitivní roli?

 

Největší význam pro zvyšování populace a průměrného lidského věku mělo kromě pokroku medicíny zřejmě objevení Ameriky a  následující rozšíření brambor a bavlny.

 

Proč zrovna brambory a bavlna ?

 

Brambory se  poměrně snadno dlouhodobě skladují a rostou dobře i ve špatných podnebných a půdních podmínkách. Staly se  zásobárnou energie a vitaminu C, které lidem do té doby chyběly hlavně v zimních měsících.

Bavlna je oproti vlně, kterou lidé používali do té doby spolu se lnem k výrobě spodního prádla, snadněji zpracovatelná, ale hlavně nesrovnatelně hygieničtější. Lépe se udržuje čistá, lépe se  pere a rychleji schne. Nedrží se v ní tolik mikroorganizmů jako ve vlně. Díky bramborám měli tedy lidé více energie a životně důležitého vitaminu C, díky bavlně méně infekcí a epidemií.

 

Co radiace? Říká se, že generace dnešních třicátníků má potíže s plodností proto, že byla v dětství vystavena radiaci při výbuchu Černobylu?!

 

To těžko zjistíme. Výsledky měření nejsou dostupné, nevíme ani, jak a zda vůbec byla po výbuchu Černobylu měření v našich zemích prováděna. Určitý vliv tady možný je, ale je to spíše jen hypotéza.

 

Kromě zdraví a přiměřeného příjmu a výdeje energie, co ještě ovlivňuje reprodukční schopnosti mužů?

 

Složení potravy a způsob pohybové aktivity. Lidé konzumují minimum potravin neovlivněných zpracovatelským průmyslem. Živíme se množstvím polotovarů plných aditiv, náhražek, konzervantů, zvýrazňovačů chutí a vůní a jiných chemických přísad. Měli bychom si dávat větší pozor na složení a kvalitu potravy.

Další významnou položkou je schopnost postiženého jedince dodržovat trvale určitá pravidla životosprávy. Často říkám svým pacientům: „Tady Vám předepíši léky, které vyřeší Vaše akutní potíže, ale pokud se chcete zcela vyléčit, musíte trvale dodržovat následující pravidla..." Všichni se zeptají: „Jak dlouho?". A já odpovídám: „Když říkám trvale, znamená to až do konce života." To se jim nelíbí. Nechtějí to akceptovat.

 

Jaká jsou, například, ta pravidla?

 

Jsou pacienti, kteří si zakládají na své fyzické kondici, dobře vyvinuté svalovině paží, hrudníku, břicha. Já jim řeknu, že pokud chtějí zlepšit prokrvení pohlavních orgánů, musejí přestat posilovat břišní svaly, aby se zlepšil průtok krve  pánví. Přestože vědí, že jim to škodí, nechtějí přestat. Pak mi inteligentní, vysokoškolsky vzdělaný muž klidně řekne, že každá aktivita má svá rizika a že ten, kdo chce zdolat Mount Everest tam taky leze s vědomím toho, že mu mohou omrznout končetiny, nebo že zemře po pádu. To má sice pravdu, ale ten dotyčný na Mount Everestu si zvolil jednu z variant - buď zdolám Everest a možná přijdu o prsty či o život, nebo budu sedět v teple doma. Jenže dotyčný kulturista si nevybírá - chce dvě neslučitelné věci zároveň. A „doktore zařiď to, aniž bych se sám musel nějak snažit". Navíc, málokdo si uvědomuje, že potíže s početím nejsou většinou chorobou samy o sobě, ale pouhým příznakem choroby celkové.

 

Které další aktivity jsou nevhodné z hlediska mužské reprodukce ?

 

Vše co omezuje a zhoršuje prokrvení a termoregulaci v oblasti varlat. Krev tudy musí kontinuálně protékat. Znamená to, že nesmí dojít k jejímu městnání ani nedokrvení. Z hlediska krevního oběhu jsou varlata relativně nevýhodně umístěna - v dolní polovině těla. Svaly na nohou fungují jako svalové pumpy, které vracejí krev vzhůru k srdci. Svaly šourku žádnou takovou pumpou nejsou. Mají pouze termoregulační funkci. Když je muži zima, šourek se stáhne a přiblíží k tělu. A naopak, když je horko, sval se povolí a varlata visí 5-6 cm od těla.

Nevhodné jsou časté a dlouhé jízdy na kole, na motocyklu i na koni, zdvihání těžkých břemen, dlouhé jízdy autem a zátěž břišních svalů např. při veslování, kanoistice, fittness aktivity se zátěží břišního svalstva.

Doporučujeme místo toho aerobní pohyb. Nejfyziologičtější je svižná chůze, plavání a běh, včetně populárního „nordic walking" - chůze s hůlkami.

 

Proč je nevhodné zdvihání břemen?

 

Když chcete něco těžkého zvednout, musíte zpevnit páteř. Stahem břišních svalů vytvoříte tzv. svalový korzet, přičemž dojde ke zvýšení nitrobřišního tlaku. Pokud máte v pořádku žilní chlopně, nevadí to. Jestliže v pořádku nejsou, krev se v žilách může vracel zpět.

 

Jak se pozná, že muž nemá v pořádku žilní chlopně v oblasti pohlavních orgánů?

 

Při klinickém vyšetření je třeba dodržení správného diagnostického postupu. Muž si může svých žil v šourku všimnout nejlépe vestoje v teplé sprše. Při postižení vystupují pod kůží jako tmavé klubíčko připomínající křečové žíly na nohou. Samovyšetření varlat vestoje při hygieně by se mělo stát součástí péče o zdraví  muže podobně jako samovyšetření prsu u ženy. Muž by měl při podezření na postižení varlat by navštívit odborného lékaře, i když jej nic nebolí. Většina příčin mužské neplodnosti a naprostá většina nádorů varlat jsou nebolestivé, „zákeřné" nemoci. Důležitá je i informace z rodinné anamnézy. Má někdo v rodině křečové žíly nebo hemeroidy? Pak je možné dědičné postižení. O jaký stupeň postižení jde, poznáme při vysokofrekvenční  dynamické Dopplerovské sonografii a digitální termometrii šourku. Jde o zcela nebolestivá vyšetření.

   U disponovaných mužů je dlouhodobá zátěž břišních svalů často příčinou postižení chlopní spermatických žil -. varikokély. A nemusí  zde být jen souvislost se sportem. V mé ordinaci se  vyskytují pacienti, kteří trpí tzv.„syndromem rodinného domu".

 

To je nějaká diagnóza?

 

To je pracovní název pro příčinnou souvislost: snaha o rodinu - zajištění bydlení - snaha  o další dítě - sekundární neplodnost. Muž se ožení, bez potíží má dítě, rodina potřebuje bydlení. Muž se rozhodne, že rodině postaví svépomocí dům.  Pak pravidelně pracuje na stavbě a zvedá těžká břemena. Dům dostaví, rodina má dostatek místa,  rozhodne se  pro další dítě, ale už to nejde: to je tzv. syndrom rodinného domu. Tímto způsobem si muž s určitou genetickou dispozicí vytvoří varikokélu. Tyto problémy mohou mít tesaři, zedníci, kameníci, sochaři, prostě muži, kteří pravidelně zvedají těžká břemena.

 

Je možné takto postiženým nějak pomoci ?

 

Zásadní chybou, kterou dnes lidé v podobné situaci dělají je, že využijí služeb centra asistované reprodukce, aby zplodili dítě a když toho dosáhnou, přestanou se o problém zajímat. Musíme si uvědomit, že špatný spermiogram je obyčejně pouze příznakem, diagnostickým ukazatelem nějaké choroby a my se musíme pokusit nalézt její příčinu a tu pak léčit. Pokud se pacient neléčí, závažné následky onemocnění jej obvykle dostihnou za několik let, když už bývá léčba složitější a méně úspěšná. Také může zanedbat zhoubný nádor varlete. Stává se to a není to vzácné.

 

Takže všem mužům se špatným spermiogramem doporučujete vyhledat androloga? Jaký je u vás vyšetřovací postup ?

 

Provedeme vyšetření spermatu a pokud je nález špatný, vyšetření zopakujeme s určitým časovým odstupem - asi  v rozmezí tří týdnů. Ideální je, když máme k dispozici více spermiogramů pacienta během několika měsíců, vidíme dynamiku vývoje. Následuje konzultace a klinické vyšetření. Podstatné je  zjištění anamnézy. Ptáme se i na dětské nemoci.  V této souvislosti bych rád zmínil pověru, která se traduje v souvislosti s příušnicemi u chlapců v dospívání. Ty jsou nebezpečné pouze v případě, že je provází i zánět varlat. Samy o sobě ne. Virus, který způsobuje příušnice může napadnout mnoho orgánů - mozkové pleny (meningitida), slinivku (pankreatitida), varlata a jiné orgány. Pokud se omezí na příušní žlázy, bez bolestí a otoků varlat, pak není třeba se o chlapcovu plodnost obávat. Takže abychom se vrátili k anamnéze - ptáme  se, zda muži prodělali příušnice, ale klademe zároveň doplňující otázku, zda byly provázeny bolestí varlat.

Dále zjišťujeme onemocnění srdce a cév, ledvin, jater, alergie, dlouhodobé užívání léků, prodělané operace a úrazy (zejména břicha, třísel, močové trubice  a varlat ), potíže s močením, zda v dětství nebyly potíže s nesestouplými varlaty. Dále zjišťujeme sexuální funkce, potíže s erekcí, ejakulací atd. Zajímáme se o kouření a užívání alkoholu,  styk s chemikáliemi, vysokofrekvenčními rádiovými vlnami, radiací.

Ptáme se také na rodiče a jejich choroby a na to, v kolika letech se rodičům narodili a zda náhodou nemají informace jestli jejich početí neprovázely nějaké potíže. Pokud mají sourozence, hlavně bratry, ptáme se na jejich plodnost.

Následuje vyšetření pacienta. Muž se vysvlékne a pečlivě jej  klinicky vyšetřím. Hodnotím celkovou konstituci pacienta, štítnou žlázu, způsob rozložení tělesného tuku, přítomnost křečových žil, stav prsních žlaz - případně gynekomastii, vlasovou hranici, vousy, jak často se holí...

 

Jak souvisí vlasová hranice s plodností ?

 

Je to typicky androgenní znak. Ženy mají vlasovou hranici rovnoběžnou s čelem, mužům se dělají tzv. kouty. Pokud má muž vlasovou hranici jako žena, něco není v pořádku, zejména když navíc pozorujeme nedostatečné ochlupení na hrudi, ženský způsob ukládání tuku do boků a hýždí, eventuelně ženský typ pubického ochlupení (ženy mají trojúhelník rovnou stranou nahoru, muži špičkou). To vše signalizuje problém v oblasti tvorby nebo metabolizmu androgenů. Samozřejmě hlavně vyšetřuji  pohlavní orgány, varlata, jejich velikost, tvar a konzistenci. Pacienty je nezbytné vyšetřovat v klidu, vleže, při pokojové teplotě a nesahat na ně studenýma rukama - nesmí jim být zima. Ideální je mít pod lehátkem radiátor, aby nedošlo ke stahu svaloviny šourku chladem.

Pak požádám pacienta, aby vstal a chvíli ho takto nechám, kvůli vyrovnání sloupce krevního tlaku v cévách. Poté  pohmatem vyšetřím šourek, varlata, nadvarlata, chámovody, cévní pleteně varlat. Pacienta také změříme a zvážíme.

Následuje odběr krve kvůli hormonálnímu profilu a pohmatové vyšetření prostaty.

 

Je tedy pravda, co se říká, že muži s chlupatým hrudníkem a holou hlavou jsou plodnější a sexuálně výkonnější ?

 

Není to jednoznačné, ale uvedené znaky jsou, zjednodušeně řečeno, způsobeny dihydrotestosteronem, čili derivátem hlavního mužského pohlavního hormonu testosteronu. Ovšem nelze zjednodušeně tvrdit ani opak - že vlasatí muži s hladkým hrudníkem mají sníženou plodnost. Vše závisí na kombinaci dalších znaků a také na dědičnosti.

 

Vámi popsané vyšetření musí být velmi náročné.

 

Ano, je. Základní vyšetření trvá nejméně hodinu, pokud se pacient dostaví i s partnerkou, která chce všechno vysvětlit, pak i déle. Když takových mužů vyšetřím za den osm až deset, celou dobu s nimi komunikuji, třídím a zaznamenávám informace, tak pak přijdu domů a rodina ze mně nemůže chvíli dostat ani slovo.

 

Vy se ale jevíte jako velmi trpělivý, laskavý, vyrovnaný a vstřícný člověk...

 

Kdo dělá dlouhá léta medicínu, má dvě možnosti. Buď ho zcela pohltí soukolí, do kterého se dobrovolně vrhl, nasadí si klapky na oči, zapomene na sebe, na rodinu, na svět kolem a jede jako drožkářský kůň. Postupně stoupá po kvalifikačním, kariérním i akademickém žebříčku a sbírá funkce a tituly. Rodiny těchto lékařů trpí, jejich děti si málokdy vyberou stejné povolání, někdy své otce prakticky neznají.  Řada lékařů si jednoho dne ty klapky sundá a rozhodne se, že chce pracovat pro lidi a zároveň žít vlastní život. Já si  ty klapky sundal po 22 letech života věnovaného pouze  medicíně, v okamžiku, kdy jsem se dostal do „nejvyššího patra medicíny" a zjistil, že je spojeno s politikou. Pořídil jsem si ohaře, potomka jestřábích psů z doby Jindřicha Ptáčníka, chovaného ve středověku pro sokolnický lov. Začal jsem ho cvičit, chodit s ním a se svými dětmi do přírody. Abych se mohl  věnovat chovu tohoto nádherného ušlechtilého plemene, stal jsem se členem Českomoravské  kynologické  unie a pes pod mým vedením získal na přísných zkouškách titul pracovního šampiona. Od té doby jsem mnohem více vyrovnaný člověk, s pochopením pro pacienty a přijatelný pro vlastní ženu a děti - alespoň doufám. Nervózní, stresovaný lékař, stejně jako otec nebo manžel, je v životě spíše na obtíž. V českém jazyce není ekvivalent německého výstižného slova „der Fachidiot". Kdybych to měl shrnout: člověk musí dávat pozor, aby nezblbnul, aby se z něj nestal odborník, který neumí žít normálním životem.


Komentáře

02.01.2013 - Coach Outlet Online
The fear of

Coach Outlet Online

in place this year as draconian incentives

Gucci Belts

that would force them to confront the nation’s

Coach Factory Online

growing debt. Now, lawmakers are trying to keep

Coach Outlet Online

them from happening, though it seemed most likely

Coach Bags Outlet

on Saturday that the cuts, known as sequestration,

Coach Factory Outlet Online

would be left for the next Congress, to

Hermes Belt

be sworn in this week.“We just can’t afford

Coach Boots Outlet

a politically self-inflicted wound to our economy,”

Coach Outlet Store Online

Mr. Obama said Saturday in his weekly address.

Coach Outlet

“The housing market is healing, but that could

Coach Factory Online

stall if folks are seeing smaller paychecks. The

Coach Factory Outlet

unemployment rate is the lowest it’s been since 2008,

Coach Outlet

but already families and businesses are starting to

Coach Factory Online

hold back because of the dysfunction they see in Washington.”

Louis Vuitton Belts

another painful economic slowdown appears to

Coach Factory Outlet

have accelerated deal-making on Capitol Hill with

Coach Online Outlet

just 48 hours left before the so-called fiscal

Coach Factory Outlet Online

cliff arrives. Weeks of public sniping between

Coach Factory Store

Mr. Reid, the Democratic leader, and Senator Mitch

Coach Outlet Online

McConnell of Kentucky, the Republican leader, ebbed

Coach Outlet Store Online

on Friday evening with pledges of cooperation

Coach Outlet Online

and optimism from both.
05.03.2013 - exfreec63
albnniinose is absorbed by the coats of the stomach and enters cytotec as led . premarin Preparation for Sleep. — Dr. Franklin left behind the record of .
07.03.2013 - scheepmang38
Così Galeazzo Maria avesse seguito gli esempi, viagra contrassegno Ma il catarro senile da cui era afietto. Schicht Streu oder ausgenutztem Miste bedecken, cialis 5mg lilly Anfangs freilich noch beherrscht durch .